四、中國食品安全監(jiān)管問題的原因探析

　�。ㄒ唬┦称钒踩�監(jiān)管的結(jié)構(gòu)性缺陷
　　1.橫向銜接的問題。中國食品安全監(jiān)管主要由農(nóng)業(yè)（畜牧獸醫(yī)）、衛(wèi)生、工商、質(zhì)監(jiān)、食品藥品監(jiān)管等部門按照法定職責(zé)進(jìn)行管理。食品鏈條緊密相連的自然屬性與人為切斷的監(jiān)管體制存在明顯的矛盾，但是食品在生產(chǎn)、流通、銷售等各環(huán)節(jié)之間總是存在著交替銜接的地帶或接口，而這些地帶往往導(dǎo)致“邊界沖突事件”的發(fā)生。由于受到各監(jiān)管部門本身自我封閉的組織特性、強烈的部門本位主義以及緊張的部門資源競爭關(guān)系等因素的制約，部門之間的合作共識難以真正達(dá)成。其中，狹隘的部門本位主義是達(dá)成部門間共識的最大障礙。具有環(huán)節(jié)化特點的食品安全監(jiān)管部門的一些職能邊界模糊化，難以形成真正的監(jiān)管信息對接口，這就是食品安全監(jiān)管“碎片化”的深層次原因。事實上，政府部門相互協(xié)調(diào)合作的動力主要來源于兩個方面：一是對部門間資源相互依賴的認(rèn)知，二是上級政府利用等級權(quán)威推動各部門共同履行監(jiān)管責(zé)任。對于前者而言，由于食品鏈條的自然屬性以及多部門分環(huán)節(jié)的監(jiān)管體制設(shè)計，使得各監(jiān)管部門之間的政策領(lǐng)域相對比較接近，履行相似的職能，爭奪相似的資源，面對相似的服務(wù)對象和監(jiān)管客體，部門之間的競爭關(guān)系就會遏制有效合作的產(chǎn)生。例如，前店后廠制售食品行為的許可和監(jiān)管問題，就導(dǎo)致分別處于生產(chǎn)領(lǐng)域與流通領(lǐng)域的質(zhì)監(jiān)部門與工商部門相互推諉扯皮，無法實現(xiàn)監(jiān)管的銜接。又如，食品添加劑及食品助劑產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案主體的問題，也引起衛(wèi)生部門與質(zhì)監(jiān)部門的相互不合作，這是由于衛(wèi)生部門的衛(wèi)生許可權(quán)、監(jiān)督權(quán)與質(zhì)監(jiān)部門的生產(chǎn)許可權(quán)、監(jiān)督權(quán)具有相似性而導(dǎo)致部門間的無縫銜接難以實現(xiàn)。就后者而言，對上級等級權(quán)威的服從是科層制的本質(zhì)要求，因此，上級政府的命令在維系部門協(xié)作和監(jiān)管銜接中起到一定的作用。但是，多部門協(xié)作和聯(lián)合執(zhí)法過程中常常出現(xiàn)“出工不出力”“誰牽頭誰負(fù)責(zé)”“誰組織誰協(xié)調(diào)”等現(xiàn)象，這正是監(jiān)管部門采用策略性機會主義行為對上級等級命令功能的弱化。最終，導(dǎo)致食品安全監(jiān)管橫向部門之間的合作和銜接難以有效地形成。

　　2.層級管理的問題。食品監(jiān)管鏈條上的農(nóng)業(yè)（屬地）、衛(wèi)生（屬地）、工商（垂直）、質(zhì)監(jiān)（垂直）、食品藥品監(jiān)管（屬地）幾個主要部門分別實行屬地管理和垂直管理兩套不同的層級管理制度。根據(jù)《食品安全法》第6條第1款的規(guī)定，縣級以上地方人民政府對本行政區(qū)域的食品安全監(jiān)督管理工作負(fù)責(zé)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)本行政區(qū)域的食品安全監(jiān)督管理工作以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)對工作，建立健全食品安全全程監(jiān)督管理工作機制和信息共享機制，也就是說，食品安全監(jiān)管工作最終是由區(qū)、縣級市政府負(fù)責(zé)具體領(lǐng)導(dǎo)組織食品安全監(jiān)管工作的，而農(nóng)業(yè)、工商、質(zhì)監(jiān)等部分由政府領(lǐng)導(dǎo)并供其調(diào)度的監(jiān)管部門卻并非完全受其支配。因此，食品安全監(jiān)管鏈條中部分垂直管理、部分屬地管理的層級體制，必將導(dǎo)致區(qū)、縣級市政府對市垂直監(jiān)管部門難以暢順指揮，引起政府與職能部門之間不必要的工作推諉和內(nèi)耗，這也體現(xiàn)了食品監(jiān)管鏈條的橫向監(jiān)管與層級管理垂直指揮之間的矛盾，這種層級管理體制設(shè)計上的耦合性導(dǎo)致了食品安全監(jiān)管效能的進(jìn)一步衰減。

　�。ǘ�）食品安全監(jiān)管部門合作機制建立困難屬地管理和基層責(zé)任制落實不到位，沒有像計劃生育、社會治安綜合管理等工作那樣形成一套行之有效的考核和問責(zé)機制。究其原因，主要是多部門分環(huán)節(jié)的監(jiān)管體制設(shè)計，加上目前中國行政組織法的缺失、食品安全法律法規(guī)的強部門立法色彩等原因，使得中國食品安全監(jiān)管權(quán)力和責(zé)任在各部門之間的配置存在一系列的問題，如法定的依據(jù)不足并且往往彼此沖突，職能交叉普遍，職能調(diào)整頻繁，部門之間缺乏有效的協(xié)商機制來消除彼此之間有關(guān)職能界定的分歧。因此，監(jiān)管中的外部性和部門機會主義是構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰的問責(zé)體系的主要困境。

　　1�辈块T邊界模糊以利于機會主義行為。在現(xiàn)有的法律和制度框架下，處于食品安全監(jiān)管鏈條中的各部門主體會利用各種策略，努力實現(xiàn)部門收益的最大化，并且回避各種執(zhí)法風(fēng)險。一個理性的職能部門無疑會選擇自身最優(yōu)的執(zhí)法水平，在界定自身職權(quán)或者實施監(jiān)管的過程中，利用法律和政策上的模糊，有選擇地甚至扭曲地披露相關(guān)信息從而增加部門自身的利益。例如，在2010年4月由廣州市食安辦下發(fā)的《創(chuàng)建廣州食品安全監(jiān)管新模式行動計劃（2010年5月~2013年5月）（征求意見稿）》中，在“食品安全實行無縫隙監(jiān)管”的措施試圖明確的“部分領(lǐng)域食品安全監(jiān)管職責(zé)”中,就有16項實際監(jiān)管中各部門推諉扯皮的爭議點，而這只是廣州市一級層面的部分現(xiàn)實問題，還不足以涵蓋部門邊界模糊的全貌，更談不上就此杜絕食品安全監(jiān)管部門的機會主義行為。

　　2�北O(jiān)管責(zé)任落實困難。食品安全自身一體化特性以及監(jiān)管中的團隊生產(chǎn)的特點，都使得上級政府要想明確界定具體監(jiān)管部門在食品安全監(jiān)管中的責(zé)任十分困難，這就使得現(xiàn)行的食品安全目標(biāo)管理責(zé)任制度流于形式，成效有限。同時，食品安全目標(biāo)管理責(zé)任制只是一種著眼于部門績效的管理方法，其著眼點在于各個部門分散自身目標(biāo)，而沒有對食品安全監(jiān)管的整體目標(biāo)或者跨部門協(xié)同治理的目標(biāo)給予應(yīng)有的關(guān)注，綜合管理的結(jié)果與公共管理及公眾的需求還存在很大的差距�？绮块T協(xié)同治理績效考核指標(biāo)的缺失使得各級政府和部門對監(jiān)管部門間的協(xié)助進(jìn)而實現(xiàn)無縫隙監(jiān)管的重點沒有引起足夠的重視，對于解決涉及部門間共同治理的合作事項，缺乏協(xié)調(diào)和明確的動力。

　�。ㄈ�）食品安全跨地區(qū)聯(lián)合監(jiān)管和問責(zé)機制的缺失市場經(jīng)濟是以市場調(diào)節(jié)為主并自由流通的經(jīng)濟體制，伴隨著食品生產(chǎn)加工技術(shù)和交通運輸工具的發(fā)展和進(jìn)步，食品的生產(chǎn)和銷售不再僅限于滿足本地市場的需要。因此，食品安全的影響范圍早已跨越了地區(qū)、城市的邊界，一個很小的地域食品安全問題如果不能及時控制，往往會演化為全國或世界性的食品安全問題。如2005年發(fā)生“蘇丹紅事件”，只有四五個員工，兩三間簡陋平房以及破舊不堪的廣州田洋食品有限公司，在其產(chǎn)品中非法添加含有“蘇丹紅一號”的工業(yè)染料，通過現(xiàn)代流通系統(tǒng)，成為波及全國十多個省份的食品安全事件。2010年2月發(fā)生的“瘦肉精中毒事件”，含有瘦肉精的生豬來自湖南省，廣州無法從源頭加以控制，結(jié)果釀成一起造成重大影響的食品安全事故。對地方政府而言，對轄區(qū)內(nèi)的食品安全進(jìn)行有效的治理，這一公共服務(wù)具有明顯的外部性，會導(dǎo)致地方該項服務(wù)的提供低于最優(yōu)水平，從而導(dǎo)致地方政府的監(jiān)管動力不足；與此同時，跨地區(qū)食品安全監(jiān)管和追責(zé)也會受到地方保護(hù)主義的干預(yù)，造成食品安全監(jiān)管執(zhí)法的困境。郭智謙：“廣州地區(qū)食品安全監(jiān)管體制問題研究”，華南理工大學(xué)2010年碩士學(xué)位論文。五、中國食品安全監(jiān)管體制的完善路徑20世紀(jì)90年代以來，各國政府和其他公共組織正經(jīng)歷著一場公共管理革命。這場革命是以“無縫組織”的出現(xiàn)為特征的。無縫監(jiān)管，是指以善治理論為指導(dǎo)，以科學(xué)管理為依托，通過制度創(chuàng)新、機制重塑、職能優(yōu)化和業(yè)務(wù)流程重組等手段，形成具有決策、執(zhí)行、監(jiān)督、咨詢、反饋等功能的持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理系統(tǒng)，促進(jìn)管理效率和服務(wù)質(zhì)量的提高。卞海霞：“我國食品安全監(jiān)管的新趨勢:無縫隙監(jiān)管”，載《延邊大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2009年第2期。中國現(xiàn)在主要由食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、國家質(zhì)檢總局和商務(wù)部共同負(fù)責(zé)食品安全管理工作，科技部主要負(fù)責(zé)食品安全科研工作，具體工作主要由農(nóng)村與社會發(fā)展司負(fù)責(zé)。除以上部門外，還有一些政府機構(gòu)也參與食品檢驗和控制。如環(huán)保局參與產(chǎn)地環(huán)境、養(yǎng)殖場和食品加工流通企業(yè)污染物排放的監(jiān)測與控制工作。但是，隨著食品安全問題受到廣泛關(guān)注，目前，國家發(fā)展與改革委員會、財政部、宣傳、公共安全等部門也從不同角度參與食品安全監(jiān)管工作。面對監(jiān)管部門的職責(zé)交叉而產(chǎn)生的“監(jiān)管縫隙”，當(dāng)務(wù)之急便是對各監(jiān)管部門進(jìn)行協(xié)調(diào)。

　　（一）明確食品安全委員會履行職責(zé)的程序性規(guī)定為了配合食品安全法的實施，2010年2月6日，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于設(shè)立國務(wù)院食品安全委員會的通知》（國發(fā)［2010］6號），規(guī)定了國務(wù)院食品安全委員會的主要職責(zé)：“分析食品安全形勢，研究部署、統(tǒng)籌指導(dǎo)食品安全工作;提出食品安全監(jiān)管的重大政策措施;督促落實食品安全監(jiān)管責(zé)任�！泵鞔_了這一機構(gòu)的法律地位：“國務(wù)院食品安全工作的高層次議事協(xié)調(diào)機構(gòu)�！蓖ㄟ^加強食品安全委員會協(xié)調(diào)的權(quán)威性，可帶動部門之間的協(xié)調(diào)與合作，建立一個有權(quán)威的議事和協(xié)調(diào)機構(gòu)，改變以前監(jiān)管機構(gòu)互相爭奪權(quán)利或互相推諉責(zé)任的局面。在此基礎(chǔ)上，要制定程序性規(guī)定，避免履行職責(zé)的隨意性，才能更好地發(fā)揮其作用。在此，筆者認(rèn)為，應(yīng)借鑒美國關(guān)于總統(tǒng)食品安全委員會履行職責(zé)方面的程序性規(guī)定。

　�。ǘ�）各個監(jiān)管部門的關(guān)系須理順1�崩眄樖称钒踩�委員會和衛(wèi)生部門的關(guān)系。國務(wù)院設(shè)立食品安全委員會的目的是作為高層次的議事和協(xié)調(diào)機構(gòu)，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)食品安全監(jiān)管工作，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門承擔(dān)食品安全綜合協(xié)調(diào)職責(zé)，負(fù)責(zé)食品安全風(fēng)險評估、食品安全標(biāo)準(zhǔn)制定、食品安全信息公布、食品檢驗機構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)定條件和檢驗規(guī)范的制定，組織查處食品安全重大事故。那么，食品安全委員會與衛(wèi)生行政部門之間如何分工，需要法律加以明確規(guī)定。2�崩眄樞l(wèi)生部門和其他監(jiān)管部門的關(guān)系。按照現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)定，國務(wù)院衛(wèi)生部門和國務(wù)院質(zhì)監(jiān)部門、工商部門、食監(jiān)藥監(jiān)部門的級別，基本上沒有太大差別，是國務(wù)院組成部分和國務(wù)院直屬機構(gòu)的區(qū)別，但不是領(lǐng)導(dǎo)和被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，因此，食品安全法規(guī)定的衛(wèi)生部門的綜合協(xié)調(diào)職責(zé)在實踐中將很難履行，需要法律加以明確規(guī)定。

　�。ㄈ�）監(jiān)管機構(gòu)職權(quán)須法定化明確監(jiān)管機構(gòu)職責(zé)，需要制定一部綜合性的“行政機構(gòu)組織法”確立各部門的地位、機構(gòu)組成、各部門承擔(dān)的管理職責(zé)以及各部門間相互協(xié)調(diào)、配合和監(jiān)督的程序等，同時還要及時修訂與之不相符合的法律規(guī)定以避免不同立法規(guī)定的互相矛盾。在這種綜合性立法的基礎(chǔ)上，再由有立法權(quán)的各部門、各地方將自己的職責(zé)具體化、程序具體化，而且要明確規(guī)定不履行職責(zé)的法律責(zé)任，要避免原則性、概括性和抽象性的泛化規(guī)定，監(jiān)管部門的責(zé)任一定是可以操作和能夠具體實施的，這樣才能避免職能交叉和空白。（四）建立覆蓋城鄉(xiāng)各地的食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)中國廣大的農(nóng)村地區(qū)仍是食品安全監(jiān)管的薄弱地區(qū),要將食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)向農(nóng)村延伸,加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)基層政府的食品安全監(jiān)管力量,實現(xiàn)關(guān)口前移、重心下沉,真正建立起覆蓋城鄉(xiāng)各地的食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò),確保食品安全監(jiān)管不留空白：①加強“農(nóng)村食品安全監(jiān)測網(wǎng)”建設(shè)。加強農(nóng)村地區(qū)食品安全的監(jiān)測力度,及時控制和查處不安全食品。②加強“農(nóng)村食品安全情報網(wǎng)”建設(shè)。加大農(nóng)村地區(qū)食品安全監(jiān)督檢查力度,及時發(fā)現(xiàn)和收集食品生產(chǎn)經(jīng)營的違法線索,依法查處食品安全違法行為。③加強“農(nóng)村食品安全投訴舉報網(wǎng)”建設(shè)。建立健全農(nóng)村食品安全投訴舉報機制,構(gòu)建以農(nóng)村群眾為核心的食品消費自我保護(hù)體系,斷絕不安全食品的市場需求,從消費終端消除農(nóng)村食品安全隱患。（五）探索和完善食品安全監(jiān)管手段不斷探索和完善食品安全監(jiān)管手段,逐步解決食品安全監(jiān)管中出現(xiàn)的重點問題和難點問題：①完善食品安全源頭管理制度。分別從農(nóng)業(yè)種養(yǎng)殖、食品生產(chǎn)加工、食品流通和餐飲消費各環(huán)節(jié)抓好食品安全的源頭管理,特別是加大農(nóng)業(yè)投入品(農(nóng)藥、獸藥、飼料、化肥等)以及食品添加劑的使用管理,杜絕使用非食用物質(zhì)和濫用食品添加劑生產(chǎn)加工食品的違法行為。②實施食品安全分類監(jiān)管制度。采用分類指導(dǎo)和監(jiān)管的手段,逐步引導(dǎo)和規(guī)范食品生產(chǎn)加工小作坊和食品攤販的食品生產(chǎn)經(jīng)營行為,督促落實食品安全法律法規(guī)要求,不斷提升食品安全質(zhì)量水平。③建立食品安全預(yù)警機制。加強各環(huán)節(jié)的食品安全風(fēng)險監(jiān)測和評估,及時發(fā)現(xiàn)和消除食品安全隱患,避免重大食品安全事故的發(fā)生。④完善懲罰性和損害性賠償制度。對存在嚴(yán)重違法行為的,加大行政處罰力度,同時將食品生產(chǎn)經(jīng)營者的民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任有機結(jié)合,提高食品生產(chǎn)經(jīng)營者的違法成本,從而減少違法行為的發(fā)生。魯捷：“關(guān)于完善我國食品安全監(jiān)管機制的思考”，載《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第3期。從個體信任到制度信任從個體信任到制度信任——醫(yī)患信任的制度審視與重構(gòu)呂志劉小龍呂志，廣東藥科大學(xué)人文社科部教授、主任；劉小龍，廣東藥科大學(xué)人文社科部副教授。近年來，我國醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生，2013年的浙江溫嶺殺醫(yī)案、2016年4月發(fā)生的魏則西事件、5月發(fā)生的廣東省人民醫(yī)院陳仲偉醫(yī)生被砍事件，經(jīng)由媒體的追蹤報道，成為社會關(guān)注的焦點事件和公共事件。醫(yī)患信任的缺乏是醫(yī)患關(guān)系緊張的突出表征和集中表現(xiàn)，也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾的重要根源，但醫(yī)患信任的建立卻是一個十分艱難的課題。那么，到底什么是醫(yī)患信任？當(dāng)前影響醫(yī)患信任的要素有哪些？在當(dāng)前中國深化醫(yī)療體制改革的背景下，如何建立醫(yī)患信任？本文從制度信任的視角出發(fā)，闡述我國醫(yī)患關(guān)系在制度信任層面的意蘊及制度信任缺乏下的主體互動模式，勾勒當(dāng)前我國醫(yī)患信任從個體信任到制度信任轉(zhuǎn)變的歷史軌跡和實踐圖景，在此基礎(chǔ)上，探索如何在制度層面重構(gòu)醫(yī)患信任關(guān)系。

　　一、醫(yī)患矛盾：制度信任的闡釋視角制度經(jīng)濟學(xué)派曾提出一個觀點：對于人們的行為和心理短期造成影響的是人們所看到的現(xiàn)象和日常生活經(jīng)驗，對人們行為和心理中期造成影響的是社會制度，對人們長期行為和心理造成形塑的則是文化價值觀念。制度構(gòu)成文化與人們?nèi)粘＝?jīng)驗之間的中間橋梁，是推進(jìn)社會變革、塑造人們行為的重要力量。借鑒制度經(jīng)濟學(xué)的基本觀點，對于當(dāng)前醫(yī)患信任關(guān)系的研究頗有啟發(fā)�？紤]到當(dāng)前我國醫(yī)患信任問題是一個相當(dāng)復(fù)雜的社會與心理現(xiàn)象，它牽涉多個層面和多個緯度，是個體與社會、行為與心理的復(fù)合體。它有一個宏觀的背景：那就是隨著改革開放的深入推進(jìn)，市場經(jīng)濟體制的建立導(dǎo)致了醫(yī)院作為市場主體與事業(yè)單位定位的尷尬，以及在此背景下產(chǎn)生的醫(yī)患信任從個人信任到社會信任、從人際信任到制度信任、從私人信任到契約信任、從傳統(tǒng)信任到現(xiàn)代信任的轉(zhuǎn)變。醫(yī)患矛盾作為社會轉(zhuǎn)型期的一個突出社會現(xiàn)象，在宏觀視野中是制度信任匱乏導(dǎo)致的必然后果，它與社會的結(jié)構(gòu)性要素以及制度公信力、媒體公信力、專家信任體制乃至整個社會的信任狀況直接相關(guān)，而不是簡單的醫(yī)護(hù)人員行為不當(dāng)?shù)牡赖聠栴}；在微觀領(lǐng)域中，必然會在相關(guān)主體的利益博弈和行動策略中呈現(xiàn)出來，制度信任在宏觀社會因素與微觀主體互動中發(fā)揮著溝通橋梁的作用。因此，從社會信任、制度信任的視角來闡釋當(dāng)前中國醫(yī)患信任問題，方可對醫(yī)患信任的本質(zhì)及其影響要素有透徹的理解并找到有效的建設(shè)策略。一般來說，信任通�？梢岳斫鉃橹黧w對于評價對象主動踐行承諾、履行職責(zé)的一種穩(wěn)定的心理預(yù)期和積極的價值評價。德國社會學(xué)家盧曼在《信任與權(quán)力》一書中指出，信任本質(zhì)是簡化復(fù)雜性的機制之一，并提出了“系統(tǒng)信任”的概念，將信任分為“人際信任”和“制度信任”兩方面。個人信任與社會信任、人際信任與制度信任是兩種不同的信任模式。個體信任可以經(jīng)由人們的日常生活經(jīng)驗感受到，而普遍信任與制度信任則是將信任給予那些并不為我們所知道的許多特定的人。美國學(xué)者奧夫指出：“信任制度”意味著與“信任我的鄰居”完全不同的某種東西，它意味著知道和承認(rèn)包含于一種制度中的價值觀和生活形式有效，并由這一承認(rèn)引申出假定，該假定認(rèn)為這一想法對許多人來說是完全可以理解的，以致能激發(fā)他們對制度不間斷的積極支持并遵守其規(guī)則。

　�。勖溃蓠R克·E�蔽謧惥帲骸睹裰髋c信任》，吳輝譯，華夏出版社2004年版，第118頁。與傳統(tǒng)面對面交往、經(jīng)驗可以不斷檢驗的個人信任不同，社會信任、制度信任將視角引入到社會大眾對于一種整體、系統(tǒng)和抽象的現(xiàn)象與行為的評價，這種信任關(guān)系建立在個人經(jīng)驗難以直接檢驗的抽象系統(tǒng)之上，是一種普遍的社會心理，是“嵌入”到現(xiàn)代性境遇和社會轉(zhuǎn)型大背景中的整個信任結(jié)構(gòu)的一個構(gòu)成要件。從制度信任的視角來審視當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的社會現(xiàn)象，宏觀上要求梳理醫(yī)患信任缺乏的制度根源和社會根源，微觀上要求解讀醫(yī)患信任相關(guān)主體的博弈策略。

　　我們首先從宏觀視角透視醫(yī)患關(guān)系緊張的制度癥結(jié)：

　　1�贬t(yī)院市場化的改革使得醫(yī)護(hù)人員與患者一下子變?yōu)椤吧碳摇�消費者”的關(guān)系，逐利欲望的釋放與制度建設(shè)的匱乏、個人信任的消解與政治信任的抽離,使得醫(yī)患雙方直接成為利益沖突的主體，這是當(dāng)前我國醫(yī)患信任難以建立的重要根源。我國醫(yī)患信任經(jīng)歷了兩次歷史性的變革，第一次轉(zhuǎn)變由傳統(tǒng)社會建立在“熟人社會”的人際信任發(fā)展到新中國建立之后計劃經(jīng)濟時代以政府和國家權(quán)力作為基石的“政治信任”。在傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會，道德是維系社會秩序的重要支撐，費孝通先生曾在《鄉(xiāng)土中國》中提出了“人際關(guān)系波紋擴散”的形象說法，“長老政治”和“無訟”分別成為社會治理的方式和目標(biāo)。費孝通：《鄉(xiāng)土中國生育制度》，北京大學(xué)出版社1988年版，第26頁。在這種“禮治”的環(huán)境下，“不為良相便為良醫(yī)”“懸壺濟世”的道德自律對于醫(yī)者起著約束作用，熟人圈子則為醫(yī)患信任提供了可靠的個人或者私人經(jīng)驗檢驗，而那些游走于“江湖”的“江湖術(shù)士”“江湖騙子”由于其流動性，個人無法通過經(jīng)驗檢驗而難以被人們所信任。新中國成立之后，黨和政府強大的政治動員力將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)納入政治系統(tǒng)之內(nèi)，“救死扶傷”“為人民服務(wù)”的政治宗旨對醫(yī)護(hù)人員起著極強的約束力，醫(yī)患信任建立在牢固的“人民之間”“同志之間”的革命理念和政治紐帶之上，而個體的利益訴求沒有被釋放出來。因此，從私人關(guān)系轉(zhuǎn)向政治關(guān)系，醫(yī)患信任并沒有出現(xiàn)大的震蕩。而醫(yī)患關(guān)系依賴于黨和政府的公信力這一基礎(chǔ)尤其值得注意。第二次變革是從計劃經(jīng)濟時代向市場經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院走向市場化，“醫(yī)患關(guān)系”帶上了濃厚的商家與消費者的色彩，醫(yī)患信任在信息不對稱和市場逐利性原則的雙重壓力下出現(xiàn)嚴(yán)重危機。隨著市場經(jīng)濟體制的逐步建立，市場經(jīng)濟法則對醫(yī)患關(guān)系帶來巨大沖擊，醫(yī)院的定位始終在經(jīng)濟主體和事業(yè)單位之間徘徊，人們的關(guān)系從政治人、道德人轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖?jīng)濟人”“理性人”，與市場經(jīng)濟配套的法律規(guī)范又沒有完全建立，而主體的逐利欲望則被空前激發(fā)，赤裸裸的利益博弈在信息不對稱和缺乏制度約束的情況下必然帶來信任危機。在計劃經(jīng)濟時代，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信用基礎(chǔ)是公民與黨、政府之間的信任關(guān)系，“吃國家糧”的醫(yī)護(hù)人員是黨和政府的雇員和代表，它們所提供的是公共服務(wù)而不是市場產(chǎn)品，醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬之間并沒有發(fā)生直接利益沖突的理由和機會。然而，隨著市場化改革的推進(jìn)，本該屬于公共服務(wù)和半公共服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被迅速推向市場，公立醫(yī)院始終在市場身份和事業(yè)單位身份之間徘徊，醫(yī)患雙方一下子被推向資源十分有限的市場領(lǐng)域中博弈和競爭，都在市場化的關(guān)系上向?qū)Ψ教岢隽艘�求和期待。需要注意的是，計劃�?jīng)濟時代扮演公共產(chǎn)品服務(wù)者和政治信任保障者的政府則在市場化的最初階段悄然隱退了，與市場經(jīng)濟相配套的法律規(guī)范、規(guī)章制度則沒有及時跟上來，醫(yī)患雙方在市場領(lǐng)域進(jìn)行直接的利益博弈。從患者的視角來看，“看病貴、看病難”的問題成為導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員與患者、醫(yī)院與社會公眾對立的根源。從醫(yī)護(hù)人員的視角來看，即使承認(rèn)醫(yī)護(hù)人員存在著“過度診療”和“大處方”問題，那也是醫(yī)療投入過少、醫(yī)護(hù)人員收入過低的補償機制。顯然，“過度診療”和“大處方”問題、“看病貴、看病難”以及醫(yī)患糾紛本身的協(xié)調(diào)問題，都主要是制度層面的問題。

　　2�敝贫鹊娜狈κ埂皾撘�(guī)則”盛行，“潛規(guī)則”對于醫(yī)患關(guān)系的制度建設(shè)起著侵蝕作用，從而成為醫(yī)患制度信任缺乏的重要原因。當(dāng)一個社會缺乏有效的制度約束時，“潛規(guī)則”就會泛濫起來，而這種潛規(guī)則的泛濫反過來又會侵蝕和阻撓制度的建立，如此形成惡性循環(huán)。這在醫(yī)患關(guān)系中有很好的例子。從患者尋求對于醫(yī)護(hù)人員的信任而言，就是患者看病時傾向于“找熟人”“找關(guān)系”，通常的情況是，如果醫(yī)護(hù)人員是“熟人”或者親友，患者家屬就能夠顯示比較高的信任。這種對于個別熟人的信任與對醫(yī)護(hù)人員、對于整個醫(yī)療系統(tǒng)的不信任形成鮮明的對比。此外，很多人在看病時利用權(quán)力資源“找關(guān)系”“塞紅包”等，就是期望用政治權(quán)力、個人威望、親情關(guān)系或者個人利益交往來補償和穩(wěn)固“陌生人之間”的契約性關(guān)系。另一個有趣的現(xiàn)象是，從醫(yī)護(hù)人員尋求患者的信任而言，醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)院）也會盡力采用私人化、政治化的途徑來尋求患者及其家屬的信任�；颊呒捌浼覍僦�所以采取“鬧”的方式來解決問題，往往與他們的親情觀念直接相關(guān)，而不單純是出于功利目的。醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)院）也傾向于通過熟人或者政府的力量來化解醫(yī)患糾紛。這就是“8·10衡陽產(chǎn)婦死亡事件”中，醫(yī)院方為何通過村長來傳達(dá)產(chǎn)婦死亡消息，出現(xiàn)危機之后又由政府來協(xié)調(diào)談判的重要原因。除了“害怕挨打”之外，醫(yī)院方也更相信私人化或者政治化的力量。事實上，制度作為文化與個體行為之間的橋梁，能夠有效整合文化因素和行為因素。正是有效正式制度的缺乏，人們才轉(zhuǎn)而尋找傳統(tǒng)文化（熟人、親情、關(guān)系）的力量，“潛規(guī)則”才會暢通無阻，制度信任的建立，必然也成為構(gòu)建新的信任文化、規(guī)約人們行為的重要力量。要由惡性循環(huán)轉(zhuǎn)為良性循環(huán)，必須要以制度建設(shè)作為解決問題的切入口。

　　3�敝贫刃湃蔚囊暯顷P(guān)注圍繞制度設(shè)計相關(guān)主體的利益博弈，在社會系統(tǒng)的宏觀視野中闡釋醫(yī)患信任與整個社會的信用狀態(tài)，尤其是與之密切相關(guān)的媒體公信力、政府公信力之間的緊密關(guān)系�，F(xiàn)代生活中，隨著人們生活領(lǐng)域的擴展，人們需要借助于媒體的力量對遠(yuǎn)離日常生活經(jīng)驗的社會系統(tǒng)生活進(jìn)行認(rèn)知和判斷，媒體發(fā)揮著構(gòu)建“社會現(xiàn)實”、塑造人們信任關(guān)系的功能。媒體不僅是個體認(rèn)識社會現(xiàn)實的重要中介，同時也構(gòu)筑了一個公眾表達(dá)交流信息、發(fā)表輿論和形成輿論壓力的嶄新場域。也就是說，媒體放大了醫(yī)患雙方的個體經(jīng)驗，將與之沒有直接相關(guān)的社會公眾拉進(jìn)到醫(yī)患關(guān)系的視野。正是在這種輿論壓力之下，政府出于對社會公眾情緒的關(guān)注，也以危機處理、糾紛裁決、民意疏導(dǎo)的身份參與到醫(yī)患信任關(guān)系中。與之相適應(yīng)，媒體的公信力、政府的公信力、社會公眾的關(guān)注度乃至整個社會的信用狀況都滲入醫(yī)患信任當(dāng)中，醫(yī)患信任已經(jīng)超越了醫(yī)生和患者乃至醫(yī)生群體與患者群體的界限，進(jìn)入到社會大系統(tǒng)當(dāng)中。醫(yī)患信任作為社會信任體系中的一個方面，它與整個社會的信任狀況以及其他領(lǐng)域的信任關(guān)系相互影響，醫(yī)患信任與媒體的關(guān)系、醫(yī)患信任與政府的責(zé)任、醫(yī)患信任與道德的問題，呈現(xiàn)一個復(fù)雜的相互影響的局面，由此，我們需要有一種宏觀的視野來審視當(dāng)代中國信任關(guān)系的系統(tǒng)性問題。同時，醫(yī)患信任是主體對于評價對象言行的一種穩(wěn)定的心理預(yù)期。也就是說，它是社會現(xiàn)象在人們內(nèi)心深處的投射和反映，人們不是像鏡子那樣直接反映客觀現(xiàn)象，人們在社會轉(zhuǎn)型期產(chǎn)生的怨恨、焦灼、迷惘等復(fù)雜社會心理對于信任的建構(gòu)也會產(chǎn)生巨大的影響，因而需要系統(tǒng)的分析和系統(tǒng)的治理。

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