緒論
　　學(xué)習(xí)要求
　　1. 了解營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)發(fā)展歷史。
　　2. 掌握營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)的定義和應(yīng)用。
　　3. 熟悉營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)的研究方法。
一、營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)發(fā)展歷史
　　營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)（nutritional epidemiology）起源于人們對(duì)膳食與人類疾病發(fā)生關(guān)系的認(rèn)識(shí)。早在200年前，研究者們就曾應(yīng)用流行病學(xué)的基本方法確認(rèn)了幾種營(yíng)養(yǎng)素。在18世紀(jì)中葉（1753年），《論壞血病》的作者詹姆斯 林德（James Lind）進(jìn)行了首次臨床試驗(yàn)，與控制試驗(yàn)組數(shù)據(jù)比較分析，發(fā)現(xiàn)檸檬和橘子治療壞血病效果最快、最好，他指出遠(yuǎn)航的水手是因?yàn)槿狈π迈r蔬菜水果而患?jí)难�病，并提出可用鮮檸檬汁來(lái)治療和預(yù)防這種疾病，他的研究發(fā)現(xiàn)影響了預(yù)防醫(yī)學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)在戰(zhàn)士和水手中的發(fā)展，而且也為后人最終發(fā)現(xiàn)維生素C缺乏是導(dǎo)致壞血病的原因奠定了基礎(chǔ)。
　　19世紀(jì)后期有人發(fā)現(xiàn)吃精白米的水手腳氣�。╞eriberi）盛行，Takaki通過(guò)添加奶及蔬菜有效地控制了腳氣病。數(shù)十年以后，人們發(fā)現(xiàn)硫胺素（thiamine）缺乏是引起腳氣病的根本原因。同樣地，Goldberger于1964年采用流行病學(xué)的方法確認(rèn)糙皮�。╬ellagra）是一種營(yíng)養(yǎng)缺乏病，主要發(fā)生在美國(guó)南部以玉米為主食的地區(qū)。
　　營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)的研究范圍隨著西方文明帶來(lái)的重大疾病發(fā)病率的增加而擴(kuò)大，最近，心臟病和癌癥、骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障、中風(fēng)、糖尿病、癡呆、帕金森氏病和先天畸形已經(jīng)成為營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)主要的研究領(lǐng)域。其中，大型隊(duì)列研究是研究這些疾病最好的方法。目前正在進(jìn)行的世界著名的大型隊(duì)列研究有美國(guó)的護(hù)士健康研究（nursing? health? study，NHS）和弗明翰心臟研究（Framingham heart study）、荷蘭的鹿特丹研究（Rotterdam study）、丹麥哥本哈根市心臟研究（Copenhagen city heart study）等。
　　NHS是目前最大規(guī)模和持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的關(guān)于女性健康影響因素的研究之一。NHS的研究經(jīng)費(fèi)來(lái)自美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH），由哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和波士頓布里格姆婦女醫(yī)院的研究者們共同發(fā)起。此項(xiàng)研究始于1976年，在1989年進(jìn)行了擴(kuò)大的2期研究，2010年開始了3期研究。NHS自開始以來(lái)，已經(jīng)在國(guó)際各類知名醫(yī)學(xué)雜志上陸續(xù)發(fā)表了千余篇文章，多數(shù)是關(guān)于生活和行為方式對(duì)健康的影響。歐洲營(yíng)養(yǎng)與腫瘤前瞻性調(diào)查（the European prospective investigation into cancer and nutrition，EPIC）是一個(gè)經(jīng)典的分散式大型隊(duì)列，是多中心前瞻性使用信息化數(shù)據(jù)庫(kù)和生物樣本調(diào)查營(yíng)養(yǎng)等生活方式同心血管病、癌癥發(fā)病的關(guān)系，通過(guò)死因登記和主動(dòng)隨訪等對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行追蹤并收集相關(guān)資料。
　　Adolph等人1913年發(fā)表的山東膳食調(diào)查是我國(guó)最早的膳食調(diào)查，從1937年日寇入侵后，學(xué)校以及研究所內(nèi)遷，在極端困難條件下營(yíng)養(yǎng)工作仍在進(jìn)行，主要研究在食物缺乏情況下如何維持基本營(yíng)養(yǎng)以保持健康，開展了營(yíng)養(yǎng)缺乏病如核黃素缺乏病的診斷和治療，以及兒童營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的實(shí)踐觀察等。吳憲、侯祥川等對(duì)維生素A、D缺乏與疾病的關(guān)系進(jìn)行了系列研究。在二十世紀(jì)七、八十年代，我國(guó)學(xué)者通過(guò)對(duì)不同地區(qū)人群硒營(yíng)養(yǎng)狀況和發(fā)病率的比較以及人群干預(yù)試驗(yàn)證明硒缺乏是我國(guó)克山病的發(fā)病原因之一。
　　新中國(guó)成立后，1959年進(jìn)行了第一次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究室組織完成，共調(diào)查了27個(gè)省、市、自治區(qū)約180個(gè)調(diào)查點(diǎn)，調(diào)查18萬(wàn)人，體檢9萬(wàn)人，生化檢驗(yàn)2萬(wàn)多人。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)湖南腳氣病、山東營(yíng)養(yǎng)不良水腫、新疆癩皮病發(fā)病率較高，經(jīng)及時(shí)有效的防治，解決了這些營(yíng)養(yǎng)缺乏問(wèn)題。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍隊(duì)衛(wèi)生研究所和各軍區(qū)、海空軍軍事醫(yī)學(xué)研究所等對(duì)部隊(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了調(diào)查研究，并于1957、1965、1974年相繼制定了陸、空和海軍的營(yíng)養(yǎng)需要量標(biāo)準(zhǔn)。
　　《中國(guó)的膳食、生活方式和死亡率：六十五個(gè)縣的調(diào)查研究》一書，是中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（原中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究員陳君石院士團(tuán)隊(duì)與美國(guó)康奈爾大學(xué)、英國(guó)牛津大學(xué)20年精誠(chéng)合作的巔峰之作，是有史以來(lái)規(guī)模最龐大的關(guān)于膳食、生活方式與疾病死亡率的流行病學(xué)研究的結(jié)果。此外，為了更好地研究營(yíng)養(yǎng)與慢性病的關(guān)系，我國(guó)也已建成了若干大型隊(duì)列，例如規(guī)模為50萬(wàn)樣本量的中國(guó)慢性病前瞻性研究項(xiàng)目、規(guī)模為20萬(wàn)例的泰州人群健康跟蹤調(diào)查，規(guī)模為18萬(wàn)例的中國(guó)高血壓隨訪調(diào)查隊(duì)列、規(guī)模為7.5萬(wàn)例的上海女子隊(duì)列等隊(duì)列。隨著大型研究隊(duì)列的建立將逐漸揭示營(yíng)養(yǎng)、生活方式與慢性病發(fā)生發(fā)展、預(yù)防和治療的關(guān)系。
二、營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)的定義、研究目的及應(yīng)用
（一）定義
　　是應(yīng)用流行病學(xué)方法研究膳食因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，監(jiān)測(cè)人群營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定和評(píng)估人群健康的膳食模式，研究健康和疾病狀態(tài)下膳食因素與體力活動(dòng)的關(guān)系及協(xié)同作用的科學(xué)，是營(yíng)養(yǎng)學(xué)與流行病學(xué)的交叉學(xué)科。
　　從流行病學(xué)的研究結(jié)果提出膳食建議，闡述特定的膳食攝入模式的分布和決定因素與疾病的關(guān)系，通過(guò)用經(jīng)典的試驗(yàn)方法來(lái)驗(yàn)證一些特定的假設(shè)，以確定造成某種健康或者疾病現(xiàn)象的因素。
（二）研究目的
　　營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)主要用于研究人群營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)、研究與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)疾病的分布、確定與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)疾病的病因、研究營(yíng)養(yǎng)在慢性疾病中的作用、研究營(yíng)養(yǎng)與疾病的關(guān)系、制定膳食指南和人群營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)措施，并對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)等。
　�。�1）監(jiān)測(cè)食物消費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量和人群營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
　�。�2）預(yù)防疾病和改善人群健康狀況。
　　（3）尋找新的證據(jù)以支持或反駁現(xiàn)有的假說(shuō)，進(jìn)一步證實(shí)膳食因素與疾病的關(guān)系。
　�。�4）確定膳食因素在人類與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病中的作用，特別是在慢性病中的重要作用。在一般因果關(guān)系建立之后，將流行病學(xué)的研究成果轉(zhuǎn)變成面向大眾的膳食建議來(lái)維護(hù)健康、降低慢性病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。
（三）應(yīng)用
　　1. 了解人群營(yíng)養(yǎng)與健康狀況 采用營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)方法定期對(duì)不同人群進(jìn)行全國(guó)性或地區(qū)性的營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，可了解某人群營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀及其變化趨勢(shì)。
　　2. 制定膳食指南 目前很多國(guó)家提出自己的膳食指南，其中多項(xiàng)建議都是建立在營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)的基礎(chǔ)之上，如在我國(guó)膳食指南中“多吃蔬菜、水果和薯類”，是根據(jù)大量流行病學(xué)的研究結(jié)果得出的結(jié)論。富含蔬菜、水果和薯類的膳食對(duì)于維持身體健康，保持腸道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病和高血壓等慢性病風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。
　　3. 研究營(yíng)養(yǎng)在慢性病中的作用 膳食因素在慢性病發(fā)生發(fā)展中具有非常重要的作用，采用營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)方法可以研究某一特定人群慢性病的膳食危險(xiǎn)因素，通過(guò)干預(yù)來(lái)預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。因此，營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)在慢性病防治研究中是一個(gè)非常重要的手段。
　　4. 研究與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的病因與分布 通過(guò)研究營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病分布有關(guān)的膳食因素，如居民的飲食特點(diǎn)、飲食習(xí)慣、特殊嗜好、膳食組成等，為與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的預(yù)防措施提供依據(jù)。
三、營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)的研究方法
　　在膳食與疾病（特別是慢性疾�。╆P(guān)系的流行病學(xué)研究中，往往采取以下一些研究方法。
（一）相關(guān)性研究
　　相關(guān)性研究或生態(tài)學(xué)研究是膳食與疾病的流行病學(xué)研究中最常用的方法之一，即比較不同人群的疾病發(fā)生率及這些人群消費(fèi)某種食物的情況。食物消費(fèi)信息即一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的食物產(chǎn)量及進(jìn)口食物量減去出口、動(dòng)物飼料用量及其他非人類所消耗的量，基于上述信息得到許多顯著性相關(guān)。相關(guān)性研究在營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)中的作用具有一定的爭(zhēng)議性。
（二）特殊暴露群組研究
　　某些具有特殊膳食習(xí)慣的人群為研究膳食因素與疾病的關(guān)系提供了有意義的資料，這些人群通常具有宗教信仰及種族方面的特征。然而，特殊暴露人群的研究結(jié)果與生態(tài)學(xué)研究一樣，受許多因素的制約。許多膳食及非膳食因素很可能會(huì)使這些特殊人群與對(duì)照人群有所區(qū)別。例如，很難區(qū)別素食者結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率低的原因是酒精攝入量較低或蔬菜攝入量較高。但是，當(dāng)?shù)玫疥幮越Y(jié)果時(shí)，這種研究所提供的結(jié)論相當(dāng)有價(jià)值。例如，發(fā)現(xiàn)美國(guó)素食者乳腺癌死亡率與一般美國(guó)人沒(méi)有顯著不同，為動(dòng)物脂肪或肉攝入量不會(huì)增加乳腺癌的危險(xiǎn)性提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。
（三）移民研究
　　移民研究在排除生態(tài)學(xué)研究中觀察到的由于遺傳因素引起相關(guān)性的可能性方面尤為有用。對(duì)于大多數(shù)癌癥，具有原居住地區(qū)癌癥發(fā)病特征的人群移居到一個(gè)新地區(qū)以后，其癌癥發(fā)病率就逐漸具有新地區(qū)的特征。因此，遺傳因素不是造成在這些國(guó)家中不同地區(qū)或不同人群癌癥發(fā)病率有很大不同的主要原因。移民研究也可用于了解潛伏期或相對(duì)暴露時(shí)間。
　　在一段時(shí)間內(nèi)，同一人群中某種疾病發(fā)病率的明顯變化為非遺傳因素在該種病的病因?qū)W上起著重要作用提供了依據(jù)。例如，美國(guó)冠心病發(fā)病率在本世紀(jì)的前50年中迅速上升，隨后呈下降趨勢(shì)，這些變化清楚地表明，盡管遺傳因素有一定的影響，但環(huán)境因素（ 包括膳食）是冠心病的主要病因。
（四）病例-對(duì)照和隊(duì)列研究
　　相關(guān)研究的許多缺點(diǎn)可以在病例-對(duì)照（case-control）或隊(duì)列（cohort）研究中得到解決。病例-對(duì)照研究是比較患者及對(duì)照者在發(fā)病前的膳食等各種因素的差異；隊(duì)列研究是在收集一組正常人群的膳食信息后進(jìn)行跟蹤，并按膳食進(jìn)行分組，觀察該人群的發(fā)病情況。在這兩種研究中，其他因素的混雜作用可以在研究設(shè)計(jì)或資料分析階段得到控制。進(jìn)一步講，可以收集到患病個(gè)體的飲食信息，而不是使用整個(gè)人群的平均數(shù)。一般病例-對(duì)照研究較隊(duì)列研究提供的信息更迅速，因?yàn)槠錈o(wú)需跟蹤，并且調(diào)查對(duì)象的數(shù)量相對(duì)較少。然而，由于存在方法學(xué)上的偏差，從膳食因素與疾病關(guān)系的病例-對(duì)照研究中，很難得到一致的結(jié)果。這種偏差不是由膳食單一因素造成的，而是有幾方面的原因。由于大多數(shù)人的膳食變化限于一定范圍內(nèi)，并且測(cè)量攝入量的錯(cuò)誤是不可避免的。前瞻性的隊(duì)列研究可以避免病例-對(duì)照研究在方法學(xué)上的偏差，由于所收集的膳食信息是在疾病診斷之前，因而對(duì)膳食的回顧不受疾病的影響。除了很少受偏差影響外，前瞻性的隊(duì)列研究還能對(duì)過(guò)去膳食進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)，并可同時(shí)觀察膳食對(duì)多種疾病的影響，包括總死亡率。
　　前瞻性研究的主要制約因素是需要有數(shù)萬(wàn)名研究對(duì)象，盡管花費(fèi)很高，但如采用調(diào)查對(duì)象自己填寫問(wèn)卷的做法，可使這種大人群的研究成為可能。但是，即使是很大的隊(duì)列，也不能在短時(shí)間內(nèi)積累到足夠的病例。因此，病例-對(duì)照研究在營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)研究中仍起著重要的作用。
（五）干預(yù)研究
　　對(duì)一種膳食與疾病關(guān)系假設(shè)的最嚴(yán)格的驗(yàn)證是隨機(jī)化干預(yù)試驗(yàn)，最理想的是通常所稱的雙盲試驗(yàn)。隨機(jī)化試驗(yàn)的最根本優(yōu)點(diǎn)是那些潛在的混雜因素在處理組和對(duì)照組中是隨機(jī)分配的，因此，最大限度地避免了那些非直接相關(guān)的混雜因素的影響。此外，通過(guò)使用有效的干預(yù)措施，有時(shí)可在兩組之間產(chǎn)生較大的差別。干預(yù)研究對(duì)評(píng)價(jià)膳食中的微量成分（如微量元素或維生素）預(yù)防疾病的假說(shuō)尤其可行，因?yàn)檫@些營(yíng)養(yǎng)素可以制成藥丸或膠囊形式，在對(duì)照組可采用同樣形式的安慰劑。
　　由于試驗(yàn)的周期往往很長(zhǎng)，通常不能避免由于試驗(yàn)期的不足而導(dǎo)致兩組之間沒(méi)有差異。在延長(zhǎng)試驗(yàn)時(shí)，如果試驗(yàn)組的膳食攝入真的產(chǎn)生了疾病發(fā)生率的變化，而對(duì)照組認(rèn)為試驗(yàn)組的變化對(duì)健康有好處時(shí)，也會(huì)采用試驗(yàn)組的膳食行為。這樣的趨勢(shì)可能會(huì)混淆膳食變化的真正益處。
四、營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)研究方法的展望
　　膳食的復(fù)雜性對(duì)該學(xué)科提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，膳食暴露因素異常復(fù)雜。幾乎所有的個(gè)體都暴露于假設(shè)的致病因素，例如，人人都吃脂肪、膳食纖維和維生素A。因此，第一，暴露不是有或無(wú)的問(wèn)題；第二，這些因素都是連續(xù)變量，且通常變化范圍有限；第三，調(diào)查對(duì)象很少能按時(shí)間清楚地表述他們的膳食變化；第四，人們的膳食模式是多年形成的；第五，人們通常不了解他們所吃食物的成分。
　　故營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)研究的最大限制因素是缺少可靠的膳食評(píng)
查看全部↓