第一章 總論

　　1. 了解 介入放射學(xué)分類及發(fā)展簡史。

　　2. 熟悉 介入放射學(xué)常用器材。

　　3. 掌握 介入放射學(xué)定義、分類和常用影像導(dǎo)向設(shè)備。

　　介入放射學(xué)（interventional radiology，IR）是以醫(yī)學(xué)影像診斷為基礎(chǔ)，在影像設(shè)備的監(jiān)視下，經(jīng)皮或經(jīng)血管穿刺途徑對疾病進(jìn)行診斷與治療的新興學(xué)科，既有外科手術(shù)學(xué)的特點(diǎn)，又涵蓋了內(nèi)科藥物治療的機(jī)制，但又不同于傳統(tǒng)外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)的診療方法，而是采用“非外科手術(shù)”方式的經(jīng)皮穿刺“介入”人體的微創(chuàng)技術(shù)替代傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)治療，從而大大減輕了患者的創(chuàng)傷和痛苦。介入治療給藥途徑與內(nèi)科靜脈滴注、肌內(nèi)注射給藥方式截然不同，是通過導(dǎo)管直接插入靶器官部位給藥，不但病變局部藥物濃度高（藥物效價(jià)可提高2～22倍），療效佳（療效提高4～10倍），而且不良反應(yīng)小。總之，介入放射學(xué)擁有傳統(tǒng)外科學(xué)和內(nèi)科學(xué)所不具備的諸多優(yōu)勢，尤其對一些通過外科手術(shù)和內(nèi)科藥物治療難以奏效的疾病，介入放射學(xué)開拓了微創(chuàng)、簡捷、卓有成效的治療途徑。因此，目前介入放射學(xué)在臨床中已確立重要地位，并得到快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用。

　　介入放射學(xué)技術(shù)種類繁多，本教材首先介紹常用的介入技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、并發(fā)癥等。教材還將介紹這些技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。

第一節(jié) 介入放射學(xué)發(fā)展簡史

　　介入放射學(xué)是在不斷總結(jié)人類同疾病長期抗?fàn)幗?jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的，同其他學(xué)科一樣，也經(jīng)歷了不斷探索、創(chuàng)新、完善的漫長過程，古埃及人利用天然蘆葦管擴(kuò)張狹窄的尿道，便是介入治療最早的萌芽，其發(fā)展簡史可歸納為以下三個(gè)階段。

一、早期探索階段

　　介入放射學(xué)是在診斷性血管造影基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。在倫琴發(fā)現(xiàn)X線后不到1年，Haschek等即利用石膏作對比劑進(jìn)行尸體動(dòng)脈對比的嘗試。1923年德國學(xué)者Berberich完成了經(jīng)皮穿刺將溴化鍶注入人體進(jìn)行血管造影術(shù)，揭開了血管造影探索的序幕。自1928年Santos等完成首例經(jīng)皮直接穿刺主動(dòng)脈造影以來，人們從未放棄對血管造影的探索。1929年德國心臟外科學(xué)者Werner Forsmann進(jìn)行了自體右心導(dǎo)管插管。為此Werner Forsmann與美國學(xué)者庫南德和理查茲因?qū)Α靶呐K導(dǎo)管的創(chuàng)始和發(fā)展及對循環(huán)系統(tǒng)病理變化研究”的貢獻(xiàn)，共同榮獲1956年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。綜上所述，科學(xué)家們在20世紀(jì)上半葉所進(jìn)行的艱難的探索和嘗試，為介入放射學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但這一時(shí)期的發(fā)展步伐較為緩慢，直至Seldinger技術(shù)的臨床應(yīng)用，血管造影術(shù)這一介入放射學(xué)的基本技術(shù)才真正得以迅速發(fā)展。

二、Seldinger技術(shù)啟用階段

　　1953年，瑞典醫(yī)師Seldinger在護(hù)士靜脈穿刺的啟發(fā)下，首創(chuàng)了采用套管針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管的血管造影技術(shù)，從而替代了傳統(tǒng)手術(shù)切開暴露血管插管造影的方法，成為當(dāng)今介入放射學(xué)的操作基礎(chǔ)。由于該技術(shù)操作簡捷、創(chuàng)傷小、無需縫合血管，大大提高了介入操作的安全性，之后該技術(shù)又拓展到其他非血管性領(lǐng)域的應(yīng)用。為此Seldinger醫(yī)師被授予北美放射學(xué)會(huì)榮譽(yù)會(huì)員稱號(hào)。1956年Oedman、Morino 和Tillander等分別采用Seldinger方法進(jìn)行選擇性插管術(shù)，使血管造影技術(shù)得到進(jìn)一步完善。為此Seldinger醫(yī)師被授予北美放射學(xué)會(huì)榮譽(yù)會(huì)員稱號(hào)。

三、創(chuàng)新與發(fā)展階段

　　在介入放射學(xué)的發(fā)展進(jìn)程中，放射學(xué)家將外科手術(shù)治療模式逐步加以改良以適應(yīng)介入放射學(xué)的應(yīng)用，使原本僅用于影像診斷的方法逐步發(fā)展成為微創(chuàng)介入治療技術(shù)，如經(jīng)皮腔成形術(shù)、血管栓塞術(shù)、經(jīng)動(dòng)脈灌注術(shù)、經(jīng)皮活檢、抽吸引流術(shù)等。隨著自然科學(xué)、生物技術(shù)的進(jìn)步及新材料的研制，與介入相關(guān)的器材不斷更新、完善，有力地推進(jìn)了經(jīng)皮穿刺技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用。1964年美國放射學(xué)家Dotter首先應(yīng)用經(jīng)皮穿刺插管，采用不同直徑的同軸導(dǎo)管擴(kuò)張治療外周動(dòng)脈粥樣硬化獲得成功，標(biāo)志著介入放射學(xué)創(chuàng)新技術(shù)的興起，成為指導(dǎo)當(dāng)代介入成形術(shù)理論和實(shí)踐的奠基石。在此基礎(chǔ)上，1973年Guntzig發(fā)明了球囊導(dǎo)管，并逐步替代了同軸導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)；1977年，Eurich首次將球囊導(dǎo)管用于冠狀動(dòng)脈成形術(shù)之后，又拓展到非血管領(lǐng)域中的應(yīng)用；1969年Dotter首先完成了犬腘窩動(dòng)脈內(nèi)支架植入的實(shí)驗(yàn)，并于1983年發(fā)明鎳鈦記憶合金螺旋管狀支架；1985年，Gianturco和Palmaz分別發(fā)明了不銹鋼Z型自膨式球囊支架，避免了球囊擴(kuò)張術(shù)后早期出現(xiàn)再狹窄的弊端；此后具有不同功能的新型支架相繼問世并應(yīng)用于臨床。

　　1930年，Brooks首次應(yīng)用自體肌肉碎片栓塞創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈-海綿竇瘺獲得成功，從此開創(chuàng)了栓塞治療的先河；1972年Rosch報(bào)道采用自體血凝塊栓塞胃十二指腸動(dòng)脈治療大出血；1967年，Porstman采用介入方法進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的封堵術(shù)，取得了令人驚嘆的效果。20世紀(jì)70年代初期，隨著各種栓塞器材的相繼問世和導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步，推動(dòng)了栓塞治療術(shù)的臨床應(yīng)用。1973年Remy等首先報(bào)道了支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床應(yīng)用。1974年Carey和Grace報(bào)道了明膠海綿栓塞劑的臨床應(yīng)用；日本學(xué)者打田日出夫等率先采用經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞用于肝癌的治療應(yīng)用；1976年，F(xiàn)ernstrom和Johansson報(bào)道在X線透視監(jiān)視下經(jīng)皮腎造口網(wǎng)籃鉗取石獲得成功。

　　1967年由美國著名放射學(xué)家Margulis率先提出“interventional diagnostic radiology a new subspeciality”。1976年Wallace在《Cancer》雜志上以“l(fā)nterventional Radiology”為題系統(tǒng)地闡述了介入放射學(xué)的內(nèi)涵之后，并于1979年在歐洲放射學(xué)年會(huì)第一次介入放射學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上作了專題闡述，此命名遂逐漸被國際學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可。

　　影像設(shè)備和器材的發(fā)展在介入放射學(xué)的發(fā)展中起到了重要的作用。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術(shù)，與高分辨率影像增強(qiáng)器、自動(dòng)高壓注射器匹配應(yīng)用，使得血管造影及血管內(nèi)介入操作更加便利、圖像更加清晰、診療效果更加顯著。超聲、CT、開放式磁共振（MR）的臨床應(yīng)用，使非血管性介入診療技術(shù)開展得更加順暢。非離子對比劑的應(yīng)用、長距離跟蹤技術(shù)（步進(jìn)技術(shù)）的出現(xiàn)等，使介入放射學(xué)操作更加安全。與此同時(shí)，與介入放射學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)研究也有了迅速的發(fā)展，這些研究主要集中在動(dòng)脈模型的建立、栓塞材料的研制和介入器材的設(shè)計(jì)改進(jìn)等方面。卓越的材料工藝學(xué)提供了優(yōu)質(zhì)的介入器材，使內(nèi)支架、導(dǎo)管栓塞術(shù)、基因治療等應(yīng)用領(lǐng)域更加寬廣，為介入放射學(xué)的安全、高效、可持續(xù)性發(fā)展提供了基本保證。隨著介入醫(yī)師手術(shù)操作的逐步規(guī)范和技術(shù)水平的不斷提高以及諸多學(xué)科的相互滲透、相互促進(jìn)，使介入放射學(xué)在發(fā)展中不斷走向理性、走向成熟，逐漸成為一門獨(dú)立的臨床學(xué)科。

四、我國介入放射學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

　　我國介入放射學(xué)的研究和臨床應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代后期，上海、貴陽、武漢等地率先在選擇性血管造影診斷、導(dǎo)管化療藥物灌注和栓塞等領(lǐng)域開展研究，起步雖晚但成效顯著，目前在一些領(lǐng)域已達(dá)到國際先進(jìn)水平。1978年，首次報(bào)道采用國產(chǎn)穿刺針、導(dǎo)管進(jìn)行腎動(dòng)脈造影獲得成功。1979年林貴教授發(fā)表的腎動(dòng)脈狹窄造影診斷和擴(kuò)張治療以及選擇性血管造影診斷原發(fā)性肝癌，是國內(nèi)最早報(bào)道的有關(guān)介入放射學(xué)研究論著，標(biāo)志著我國介入放射學(xué)事業(yè)的興起。1981年劉子江教授受原衛(wèi)生部委托在貴陽醫(yī)學(xué)院成功舉辦了“衛(wèi)生部介入放射學(xué)學(xué)習(xí)班”，培養(yǎng)了國內(nèi)最早的一批介入骨干，之后隨著一批留學(xué)海外的學(xué)者學(xué)成回歸，為推動(dòng)我國介入放射學(xué)的發(fā)展起到了重要作用。1980年至1986年，先后報(bào)道了經(jīng)皮腎動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)、經(jīng)皮股動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、經(jīng)支氣管動(dòng)脈化療藥物灌注治療肺癌、經(jīng)皮穿刺插管引流治療腹腔膿腫、腎盂引流及經(jīng)“T”管網(wǎng)籃取石等。由馮敢生教授等應(yīng)用中藥白芨作栓塞劑的試驗(yàn)研究，開創(chuàng)了介入放射學(xué)與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新途徑。在此期間國內(nèi)先后開展了在X線、超聲、CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，為單純依靠影像學(xué)難以確診的病變提供了病理學(xué)診斷依據(jù)。1993年，由放射科獨(dú)立完成的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（transjuglar intrahepatic portasystemic stent shuul，TIPSS）取得了令人驚嘆的療效，是我國介入放射學(xué)發(fā)展歷程中的一個(gè)里程碑。1997年，國內(nèi)首次報(bào)道熱碘化油栓塞肝動(dòng)脈治療肝癌的研究。1998年，報(bào)道灌注泵的臨床應(yīng)用。2001年由河南醫(yī)科大學(xué)韓新魏教授發(fā)明的蘑菇狀覆膜內(nèi)支架，被醫(yī)學(xué)界稱為“韓新魏支架”，這是世界上首次以中國人命名的介入器材。

　　在我國介入放射學(xué)發(fā)展的過程中，在以林貴和劉子江教授為代表的第一代介入醫(yī)師的努力下，介入放射學(xué)與祖國的改革開放同時(shí)邁開了腳步。1986年中華放射學(xué)會(huì)介入放射學(xué)學(xué)組（CSIR）成立，1990年成立了中華放射學(xué)會(huì)介入放射學(xué)分會(huì)。各種學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會(huì)議相繼舉辦進(jìn)一步推動(dòng)了我國介入放射學(xué)的向前發(fā)展�！督槿敕派鋵W(xué)》（譯著）的出版與《介入放射學(xué)雜志》的創(chuàng)刊是我國介入放射學(xué)發(fā)展史上的又一個(gè)里程碑，標(biāo)志著我國介入放射學(xué)的發(fā)展進(jìn)入到一個(gè)新階段。1990年4月原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于將具備一定條件的放射科改為臨床科室的通知》，從管理體制上確立了介入放射學(xué)的作用和地位，對我國介入放射學(xué)事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了積極的推動(dòng)作用。1996年11月，國家科委、原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局三大部委聯(lián)合召開的“中國介入醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略問題研討會(huì)”，正式將介入放射學(xué)列為與內(nèi)科、外科學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大診療學(xué)科，稱之為介入醫(yī)學(xué)（interventional medicine）。2011年和2012年原衛(wèi)生部又相繼出臺(tái)了有關(guān)介入診療技術(shù)的多項(xiàng)管理規(guī)范文件。這些文件對開展介入診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度、人員基本要求、診療技術(shù)管理規(guī)范和培訓(xùn)等方面都做出了詳細(xì)的規(guī)定�！敖槿朐\療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”也被列入三級甲等醫(yī)院評審的重要條件之一。近20年來，我國介入放射學(xué)在基礎(chǔ)理論的研究、新技術(shù)與器材的開發(fā)等諸多方面已達(dá)到國際先進(jìn)水平甚至處于領(lǐng)先地位，但是毋庸忌言，介入放射學(xué)正面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前介入治療已形成由多學(xué)科加盟的大家族，如何保持和提升傳統(tǒng)介入放射學(xué)的主導(dǎo)地位和份額，是一項(xiàng)值得深入探討的課題。目前介入放射學(xué)在各醫(yī)院之間開展的狀況并不平衡，基層專業(yè)技術(shù)人員的素質(zhì)也參差不齊，亟待完善和提高。我國與國外先進(jìn)水平相比仍存在一定差距，特別在基礎(chǔ)研究和試驗(yàn)研究等方面有待進(jìn)一步提高。

第二節(jié) 介入放射學(xué)的分類與范疇

　　介入放射學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，幾乎涉及人體各個(gè)系統(tǒng)，分類方法繁多。2011年和2012年原國家衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入診療技術(shù)管理規(guī)范有關(guān)文件是按心血管介入診療技術(shù)、綜合介入診療技術(shù)、外周血管介入診療技術(shù)、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)等進(jìn)行分類，與國際分類方法基本相同。另外還有按照介入操作技術(shù)、介入操作領(lǐng)域、介入路徑和臨床學(xué)科應(yīng)用等進(jìn)行分類的方法。本教材按介入放射學(xué)治療領(lǐng)域（血管性和非血管性介入治療）和介入放射學(xué)診斷（血管性和非血管性介入診斷）應(yīng)用兩大部分進(jìn)行闡述。

一、治療介入放射學(xué)

　�。ㄒ唬┭�管性介入治療

　　1. 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注術(shù)。

　　2. 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)。

　　3. 血管形成術(shù)。

　　4. 下腔靜脈過濾器置入術(shù)。

　　5. 腫瘤綜合介入治療術(shù)。

　�。ǘ�）非血管性介入治療

　　1. 經(jīng)皮穿刺抽吸、硬化術(shù)。

　　2. 消融術(shù)。

　　3. 放射性粒子植入術(shù)。

　　4. 非血管腔成形術(shù)。

　　5. 骨骼肌肉疾病介入術(shù)。

二、診斷介入放射學(xué)

　　1. 經(jīng)皮穿刺活檢。

　　2. 血管造影診斷。

第三節(jié) 介入放射學(xué)所需器材

一、醫(yī)學(xué)影像監(jiān)視設(shè)備

　　介入放射學(xué)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行各種介入診療術(shù)