第一篇診斷學基礎

　　第一章病史的采集與病歷書寫

　　一、問診

　　問診（inquiry）是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法。通過問診可詳細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診斷、治療經過及既往健康狀況等全過程，從中獲取診斷依據(jù)。有些疾病，從問診中得到的病史特點就能作出初步診斷，如消化性潰瘍、膽管蛔蟲癥等；問診還為進一步檢查與治療提供線索，如病人以咳嗽、鐵銹色痰、胸痛為主要癥狀，伴有寒戰(zhàn)、高熱等時，則提示診斷可能為肺炎。以此為線索，進一步做肺部體格檢查和X線檢查，即可明確診斷。

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，沿用至今或新的特殊儀器診斷技術廣泛應用于臨床，使疾病診斷水平不斷提高，但詳細詢問病史仍然是診斷疾病最基本的、不可缺少的方法。把問診中了解到的情況去粗取精、去偽存真，并使之條理化后記錄下來，就是病史。采集的病史是否具有真實性、系統(tǒng)性和完整性，很大程度上取決于問診的方法和技巧。（一）問診的內容

　　問診的內容即住院病歷所要求的內容，應包括：

　　1．一般項目（general data）包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者非病人本人，則應注明其與病人的關系。記錄年齡時應填寫實足年齡，不可用“兒”或“成”字代替。

　　2．主訴（chief complaints）為病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征，也就是本次就診最主要的原因，包括1個或2～3個主要癥狀或體征的發(fā)生及其經過的時間。如“腹痛、腹瀉2天”。主訴的性質可有各種各樣，包括感覺異常（如頭痛、頭暈、發(fā)熱）、功能障礙（如癱瘓、咽下困難）及形態(tài)改變（如水腫、腫塊）等。若主訴包括前后不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，則應按其發(fā)生的先后順序排列，如“反復發(fā)作上腹痛2年，柏油樣便2天”。記述主訴要簡明，將病人訴說的主要疾苦改用醫(yī)學術語加以記錄，不可用土語、方言。病程長、病情比較復雜的病例，由于癥狀、體征變化較多，臨診時的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，因此還需要結合病史分析，以選擇出更確切的主訴，后者常可提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。通過主訴，醫(yī)生常�？沙醪搅私獠∪嘶嫉氖悄囊幌到y(tǒng)、哪種性質的疾病。

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