神經(jīng)心理測驗的源流與機遇

發(fā)達國家的神經(jīng)心理發(fā)展時間比較長，已經(jīng)有100多年歷史，具體可參考本書對美國、日本的神經(jīng)心理測驗發(fā)展歷程的介紹。歐美國家的神經(jīng)心理測驗有大量臨床實用的專著問世，如Strauss等編著的《神經(jīng)心理測驗概略》（A　Compendium　of　Neuropsychological　Tests）（2006年，第3版）詳細介紹了100多種常用測驗的使用方法、品質(zhì)、常模和臨床應用情況，有1200多頁。Lezak等編寫的《神經(jīng)心理測評》（Neuropsychological　Assessment）（2012年，第5版），包羅萬象，介紹了各種神經(jīng)心理測驗，有2300多頁。

那么多的測驗工具，從編制原理看，大致可以分為3類：　第一類是基于生物統(tǒng)計學取向的，1940年代第二次世界大戰(zhàn)導致大量的腦外傷患者，為腦損傷的患者提供定側(cè)、定位診斷的癥狀學依據(jù)、為療效和預后提供判定標準、為康復治療程序和方法提供神經(jīng)心理學依據(jù)、為康復訓練提供使用作業(yè)，開發(fā)了一系列固定的成套測驗，比較著名的如韋氏成人智力測驗（WAIS）、Halstead�睷eitan成套神經(jīng)心理測驗（HR）、Luria�睳ebraska神經(jīng)心理成套測驗（LNNB）。這些成套測驗為腦損傷或腦器質(zhì)性病變產(chǎn)生的各種心理行為障礙，如智力減退、記憶障礙、失語、失用、失認等提供了檢測方法。通過統(tǒng)計學分析處理，能有效地、比較準確地辨別出心理功能的改變。第二類是基于認知加工心理學取向的，如針對輕度認知損害（MCI），評估記憶、語言、注意、執(zhí)行、視空間、運用、社會認知等不同的認知域，繪制認知損害廓圖，分測驗的組合不是固定的，是根據(jù)需要組合的。每個測驗的分析，不僅看結果，也看過程，比如聽覺詞語學習測驗（AVLT），既看回憶正確數(shù)，也看回憶錯誤數(shù)，以及記憶編碼策略（如首因效應、近因效應）。第三類是基于計算機輔助技術的，采用各種自動化、智能化認知評估，常見的如劍橋電子化神經(jīng)心理測試自動評估工具（CANTAB）、計算機化認知測試評估工具（Cogstate）以及自動化神經(jīng)心理評估量表（ANAM），結合人工智能、語音識別、虛擬現(xiàn)實及其他先進的人機交互技術以實現(xiàn)遠程交互操作，正在為學科進步帶來飛躍。這些電子版自助測驗的局限性是因為被試的努力程度不同導致結果變異性較大，受限于教育程度（低教育與文盲被試不能使用）。本書兼顧這3類測驗，以第二類為主。

隨著人均壽命的不斷延長，社會人口趨向老齡化，老年人口比例在不斷增加，門急診的老年就診者日益增多，在全國的三甲醫(yī)院，大部分開設了“記憶障礙門診”“認知障礙門診”或“癡呆門診”。這些門診就診者絕大部分有認知減退的主訴，不管是主觀上還是客觀上，存在記憶、語言、思維等認知缺損，針對這些認知功能缺損的不同成分及其嚴重程度的評估，需要依賴神經(jīng)心理學，特別是神經(jīng)心理測驗的有效運用。神經(jīng)心理測驗的范圍包括認知、情緒和行為能力三方面障礙的評估，是獲得患者心理與行為變化的定量信息的一種方法，對患者的早期識別、早期干預以及康復措施的制訂及治療效果的判斷有重要作用，尤其是那些還沒有影像變化和臨床表現(xiàn)的臨床前患者，神經(jīng)心理評估敏感性較高，可以檢測出一般臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)的行為、功能障礙。神經(jīng)心理測驗在這方面具有獨一無二的優(yōu)勢。老齡化時代背景為神經(jīng)心理測驗的應用贏得了大發(fā)展的機遇。

即使認知神經(jīng)科學與腦科學日新月異、一日千里，傳統(tǒng)的、簡明的神經(jīng)心理測驗依然是臨床醫(yī)生的首選。先進技術發(fā)展導致腦功能知識的快速更新并沒有與臨床醫(yī)生的實際應用并駕齊驅(qū)�；�于以上認識，筆者20年來一直在收集整理各種臨床實用量表，并盡可能提供原始版本與經(jīng)過驗證的中文修訂版。

在神經(jīng)心理測驗的學習過程中，有以下一些共性的問題需要澄清�！�

首先，測驗的版權問題。過度的版權保護將削弱測驗的推廣應用、阻礙科學研究的順利實施。在編寫本書時，筆者常常思考測驗材料與指導手冊要不要附在每個測驗介紹里，前面Strauss與Lezak編著的兩本教科書級專著，絕大部分測驗材料并沒有附上，只是附上樣例。我們的原則是，篩查測驗與非認知量表盡可能完整附錄（有許多測驗研究者把測驗內(nèi)容附在論文或?qū)Ｖ�里，這意味著我們可以根據(jù)科研需要、非營利使用這些測驗）。筆者常常與原作者溝通解決中文版的授權問題，大部分測驗的擁有者，不僅要求真金白銀購買測驗手冊，而且要求培訓證書，在測驗完成例數(shù)上有嚴格限制，超過額定的記錄紙的張數(shù)即為違規(guī)。盡管如此，我們通過各種科研與學術合作關系獲得各認知域的經(jīng)典測驗或探索性測驗，但大部分認知域單項測驗沒有附錄在本書里，第一個原因是測驗材料需要保密，公開測驗項目可能導致測驗結果不準確（如果被試者已經(jīng)私下做過，正式測驗時可能出現(xiàn)練習效應），第二個原因是有些測驗材料是聲音、動畫、木塊或彩圖，無法完善呈現(xiàn)在黑白印刷的紙質(zhì)書籍中。

其次，測驗的版本問題。我們盡可能注明測驗版本的來源與演變，但各種常用測驗及其中文修訂版有復雜的臨床應用優(yōu)缺點與測驗生態(tài)學觀點爭議，比如，簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）與蒙特利爾認知評估量表（MoCA）的應用文獻都已經(jīng)有一萬多篇，MoCA中文版版本在7個以上，正常分界值各不相同，因為篇幅限制，無法面面俱到描述測驗應用全貌。部分測驗的原始文獻附在本書最后，但大量反映測驗應用情況的參考文獻沒有附錄，我們要向這些文獻作者表示深深的歉意與謝意。

第三，測驗的學習問題。初學者往往覺得臨床神經(jīng)心理測驗很簡單，很容易入門，很快就可以成為執(zhí)業(yè)神經(jīng)心理評定員，然而，善始者實繁，克終者蓋寡，要深刻理解神經(jīng)心理測驗的項目背景，尤其是采用這些測驗進行科學研究，并不是能夠看懂操作步驟就行了，還需要心理測量學、認知心理學、變態(tài)心理學、神經(jīng)影像學、神經(jīng)解剖學等各方面知識，神經(jīng)心理學是一門內(nèi)容深邃的交叉學科。神經(jīng)科、精神科、老年科、康復科臨床醫(yī)生，需要長期實踐，才能把握其中的精髓與奧秘。

第四，測驗的創(chuàng)新問題。有志于從事神經(jīng)心理測驗研究的同道，往往覺得現(xiàn)有測驗缺陷多多，自己能開發(fā)一個更流光溢彩的版本。但事實上，中國人自己開發(fā)并普及的神經(jīng)心理測驗就像物理定律冠以中國人名字一樣罕見。癡呆評估始于1970年代，源于老齡化浪潮，輕度認知損害（MCI）始于1990年代，源于認知障礙早期診斷的現(xiàn)實需要，主觀認知下降（SCD）興于2010年代，源于病程調(diào)整藥物開發(fā)失敗的瓶頸，癡呆、MCI、SCD三個綜合征催生了大量的評估量表，所以，測驗或量表的編制首先是臨床實踐的需要，與社會發(fā)展歷程休戚相關。技術上，完成測驗開發(fā)的5個步驟是測驗的概念形成、測驗結構、測驗考核、項目分析、測驗修訂，驗證其信效度與鑒別力。期待中國人原創(chuàng)的測驗如同蒲公英的種子，隨風飄揚，開遍天涯海角。

我國神經(jīng)心理測驗的現(xiàn)狀與展望

臨床神經(jīng)心理測驗在我國并沒有普遍開展，制約神經(jīng)心理測驗在我國普及的因素很多，就筆者所知，存在以下幾個問題。　

首先，從普及的角度看，臨床工作中，常常遇到的問題是神經(jīng)心理測驗的收費問題。醫(yī)保不覆蓋近30年發(fā)展的測驗（比如目前國內(nèi)最常用的MoCA不能收費），而只對1980年代的部分測驗（如MMSE、WAIS）制訂了收費標準——這個收費標準30多年沒有更新。比如，WAIS中文版耗時40分鐘，收費30元/人次；國家衛(wèi)生健康委員會考核老年醫(yī)學科的工作質(zhì)量的指標之一是“老年綜合評估”，由15個左右量表組成的耗時1小時以上的“老年綜合評估”是不能收費的。因為收費低廉或不能收費，測驗開發(fā)者無利可圖。醫(yī)院在現(xiàn)行的自負盈虧運營模式下，由于經(jīng)濟效益的考慮，很難設立一名專職評定人員以及固定的評定室。專職評定員鳳毛麟角。沒有固定的場地和人員設置，靠研究生或者進修人員的不定期協(xié)助，數(shù)據(jù)積累沒有連續(xù)性，技術迭代（如WAIS從第1版進化到第5版）無從談起，基于中國文化背景與當?shù)卣Z言習慣的神經(jīng)心理測驗的發(fā)展就成了空中樓閣。完善測驗收費與醫(yī)保支付制度，開展神經(jīng)心理測驗評定員系統(tǒng)培訓與繼續(xù)教育，是神經(jīng)心理測驗發(fā)展的根基。相比之下，在美國，類似阿爾茨海默病神經(jīng)影像計劃（Alzheimer�餾　Disease　Neuroimaging　Initiative，　ADNI）采用的整套神經(jīng)心理評估（半天左右完成）總費用為2100～3000美元。當然，由于國情差異，不能進行簡單的橫向比較。

其次，從提高的角度看，神經(jīng)心理測驗研究很難歸類。各種高精尖的基礎研究項目（比如各種組學）容易得到支持與發(fā)表，而神經(jīng)心理測驗的理論探索與地方性常模建立，既不歸屬基礎研究也不歸屬臨床研究，評審各級基金、各級專業(yè)期刊論文的專家們對神經(jīng)心理測驗的相關研究認同程度較低，獲得基金支持和發(fā)展的機會微乎其微。這種情況近年有所好轉(zhuǎn)，隨著各省市腦科學研究計劃的推出，認知領域的研究成為大熱門，神經(jīng)心理測驗也愈來愈受到重視。由于神經(jīng)心理測驗是臨床醫(yī)學與心理學的交叉學科，當前，還缺乏密切的跨學科合作。各大學的認知心理學家有能力開發(fā)前瞻的測評工具而缺乏針對性的患者，神經(jīng)科醫(yī)生有豐富的臨床實踐經(jīng)驗而沒有能力開發(fā)新穎的測評工具，由于床位周轉(zhuǎn)考核等實際臨床工作的特性，神經(jīng)科醫(yī)生也做不到長期干預及隨訪認知功能變化。一個理想的團隊，應該是認知心理學家、神經(jīng)影像分析師、遺傳免疫組學分析師、統(tǒng)計學家以及臨床腦病相關科室（神經(jīng)內(nèi)外科、老年醫(yī)學科、康復醫(yī)學科）密切合作。目前這樣的團隊合作還非常少見。

展望我國神經(jīng)心理測驗的未來圖景，我們有以下預期�！�

首先，成套測驗是國際認知障礙領域臨床研究的基礎與主流。在美國，ADNI、國立阿爾茨海默病聯(lián)合研究中心（The　National　Alzheimer�餾　Coordinating　Center，　NACC）、阿爾茨海默病精準醫(yī)學研究（Alzheimer　Precision　Medicine　Initiative，　APMI）等大型研究課題，都是采用靈活組合的成套神經(jīng)心理測驗，每個參與單位按照方案制訂的測驗內(nèi)容、操作步驟、評分標準嚴格執(zhí)行。我國地域廣闊、人口眾多，簡易篩查量表已經(jīng)普及，但要提高臨床研究質(zhì)量、精準診療，采用成套測驗勢在必行。筆者針對相對少見的語義性癡呆（SD）患者，10余年來一直給予系統(tǒng)的成套神經(jīng)心理測驗與研究性磁共振掃描，與北京師范大學教授合作總結發(fā)表了8篇國際頂刊論文，包括Brain雜志與Nature　Communications雜志的論著。

其次，測驗的選擇既要有國際可比性又要體現(xiàn)中國特色與中國成果，不同研究取向兼容并包、與時俱進。生物統(tǒng)計學取向、認知心理學取向、“腦行為”關系取向、網(wǎng)狀分析取向、人工智能取向的研究百花齊放，傳統(tǒng)紙質(zhì)版神經(jīng)心理測驗仍然生機勃勃，也要大力發(fā)展結合互聯(lián)網(wǎng)、虛擬環(huán)境、神經(jīng)科學、生物信息學等，開發(fā)被試友好的新一代評估技術，克服目前自助心理測驗的“計算機焦慮”與“動力缺乏”導致信效度較低的弱點。

再次，測驗需要大量培訓合格的有相關資質(zhì)的評定員，高素質(zhì)人力資源是我國的傳統(tǒng)優(yōu)勢。目前國內(nèi)的培訓局限在認知篩查量表（如MMSE、MoCA），不能滿足學科發(fā)展的需要，希望能夠推出國家層面的繼續(xù)教育教材及相應的規(guī)范化培訓體系，完成培訓者可獲得資質(zhì)證書。美國心理學會（The　American　Psychological　Association）的第40個分支是臨床神經(jīng)心理學分會（Society　for　Clinical　Neuropsychology），有4000多名會員，是APA　50多個分支中最大的，全部擁有American　Board　of　Clinical　Neuropsychology（ABCN）頒發(fā)的臨床神經(jīng)心理學證書。2017年，SCN會員Antonio　Puente博士擔任APA主席，反映了神經(jīng)心理學家的影響力。

最后，大量測驗數(shù)據(jù)需要拓展交流園地，創(chuàng)辦神經(jīng)心理學專業(yè)雜志或網(wǎng)絡平臺，在美國，有神經(jīng)心理學雜志10多種，如Archives　of　Clinical　Neuropsychology，Applied　Neuropsychology，Journal　of　Neuropsychology，Cognitive　Neuropsychology，Brain　and　Cognition，Aging　Neuropsychology　and　Cognition，Cerebral　Cortex，Cortex，Journal　of　Clinical　and　Experimental　Neuropsychology，Neuropsychology，Neuropsychology　Review，Neuropsychiatry　Neuropsychology　and　Behavioral　Neurology，Psychological　Assessment，The　Clinical　Neuropsychologist，還有相關的雜志，如老年心理學、癡呆與認知障礙領域的雜志10多種。但我國缺乏神經(jīng)心理學或側(cè)重神經(jīng)心理學的發(fā)表園地。

筆者是在繁忙的臨床工作之余編寫本書，加上對臨床神經(jīng)心理評估的認識水平有限，不足之處在所難免，敬請廣大讀者與同仁不吝指教。

希望本書的出版，不僅對臨床醫(yī)生有幫助，對決策者也有所啟發(fā)。

郭起浩

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院

2020年5月