《AJCC 癌癥分期指南》第8 版:持續(xù)建立從基于“群體”到趨于“個性化”研究方法的橋梁

腫瘤分期在對抗腫瘤的事業(yè)中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。首先,腫瘤分期為患者與醫(yī)師提供判斷預(yù)后的關(guān)鍵基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn),輔助判斷腫瘤確診后控制的可能性以及確定疾病的最佳治療方法。腫瘤分期也為對理解人群腫瘤發(fā)病率變化、癥狀初始時疾病程度及改善治療的總體影響奠定了基礎(chǔ)。腫瘤分期是腫瘤患者最為重要的分類工具,對臨床試驗的入組和臨床研究數(shù)據(jù)的分析具有決定作用。對于從事腫瘤診療的臨床醫(yī)師和研究者而言,腫瘤分期提供了一致的命名方法,對于研究腫瘤的生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)及綜合管理至關(guān)重要。

改進(jìn)分期系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)是一項永無止境的工作。為此,自1959 年以來,美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)一直努力地領(lǐng)導(dǎo)著這一方面的工作。AJCC 也和國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control, UICC)協(xié)作以維護(hù)這一全球廣泛使用的分期系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要根據(jù)原發(fā)腫瘤范圍相關(guān)的解剖信息、區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否(TNM 分類)對疾病程度進(jìn)行分類。這種分類的基礎(chǔ)由法國的Pierre Denoix 于20 世紀(jì)40 年代提出,并在20 世紀(jì)50 年代經(jīng)UICC 成立的臨床階段分類和應(yīng)用統(tǒng)計委員會正式確定。1959 年成立了AJCC以完善這項工作。

AJCC 于1977 年發(fā)布了第1 版癌癥分期指南。自20 世紀(jì)80 年代以來,AJCC 同UICC 就相關(guān)工作進(jìn)行了協(xié)調(diào),就腫瘤分期的定義達(dá)成一致,并同時發(fā)布了AJCC 癌癥分期指南和UICC 惡性腫瘤TNM 分類。指南的修訂周期為6~8 年,這個時間框架可兼顧對腫瘤診療進(jìn)展的收集及維持腫瘤登記系統(tǒng)的穩(wěn)定運作。新版《AJCC 癌癥分期指南》對2017 年1 月1 日或之后診斷的所有病例均有效。AJCC 所進(jìn)行的工作,是通過成百上千名專業(yè)衛(wèi)生從業(yè)人員(包括醫(yī)師、人口學(xué)家、統(tǒng)計學(xué)家、癌癥登記員、后勤人員和其他工作人員)持續(xù)不斷的志愿奉獻(xiàn)而完成的。在更新分期指南時,代表相關(guān)學(xué)科的志愿者參與組成了由臨床醫(yī)師主持的專家小組。這些專家小組根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)并補充以專家共識,為分期系統(tǒng)的更新更改提出建議(參見第2 章“AJCC 癌癥分期指南的結(jié)構(gòu)”)。多年來,通過這些努力,TNM 分期系統(tǒng)已成為國際上收集、交流和交換腫瘤信息的全球標(biāo)準(zhǔn),并被臨床醫(yī)師、腫瘤監(jiān)測機構(gòu)、登記員、研究人員、醫(yī)療行業(yè)、患者權(quán)益協(xié)會及患者廣泛使用。

每一新版本《AJCC 癌癥分期指南》的審查和修訂過程變得日趨嚴(yán)格。每一后續(xù)版本都會為各部位疾病的分期系統(tǒng)或相關(guān)章節(jié)指定一個研究團(tuán)隊或“專家小組”進(jìn)行編寫。專家小組成員包括來自所有相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科(外科、內(nèi)科、放療科、病理科和放射科等)的專家、腫瘤登記員、人口學(xué)家、統(tǒng)計學(xué)家及其他專業(yè)人士。AJCC 專家小組的成員構(gòu)成是國際性的,每個小組至少包含一個UICC 代表人員。專家小組負(fù)責(zé)對當(dāng)前分期系統(tǒng)下臨床實踐的數(shù)據(jù)進(jìn)行重審、重組、驗證和研究,當(dāng)前系統(tǒng)的數(shù)據(jù)也是建立在該項工作的基礎(chǔ)上。專家小組對分期系統(tǒng)進(jìn)行的適當(dāng)修改都反映在這一新版本中。AJCC 也第一次選建了七個核心組,每一核心組都有多學(xué)科成員參與,具有明確的角色和專業(yè)的知識。這些核心組為所有18 個疾病的專家小組提供服務(wù),包括精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)核心組、循證醫(yī)學(xué)/ 統(tǒng)計學(xué)核心組、內(nèi)容協(xié)調(diào)核心組、數(shù)據(jù)收集核心組、專業(yè)組織和協(xié)作核心組及管理核心組。對于這個新版本,編輯委員會致力于提高文檔水平以解釋變更原因和支持每項變更的循證等級。循證醫(yī)學(xué)/ 統(tǒng)計學(xué)核心組建立了一個系統(tǒng)用于量化支持各主要分期建議的證據(jù)等級(參見第2 章)。支持分期系統(tǒng)的循證等級及其在下一版的持續(xù)改進(jìn)因不同部位疾病而異。

對于某些疾病,特別是少見的腫瘤或首次提出分期系統(tǒng)的腫瘤,與預(yù)后相關(guān)的數(shù)據(jù)可能很少。在第8 版中,至少提出了12 個新的分期系統(tǒng),這些系統(tǒng)基于單中心、大型國際隊列研究的經(jīng)驗或其他有限的數(shù)據(jù)并補充以專家共識。雖然可能存在不完善處,新的不斷發(fā)展的分類方案對于收集標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)以支持臨床治療及未來評估和改進(jìn)相關(guān)分期系統(tǒng)至關(guān)重要。雖然各分期系統(tǒng)的科學(xué)結(jié)論各不相同,但這些系統(tǒng)仍然是新的隨訪數(shù)據(jù)和研究的基礎(chǔ),可為未來的系統(tǒng)提供信息。在整個第8 版分期系統(tǒng)中,當(dāng)分期定義發(fā)生變化或提供新的定義時,AJCC 遵循透明原則,提供支持相關(guān)變化的循證等級(參見第2 章“AJCC 癌癥分期指南的結(jié)構(gòu)”,了解更多關(guān)于循證等級的信息)。

AJCC 的專家小組越來越多地使用現(xiàn)有數(shù)據(jù)或建立必要的關(guān)系來開發(fā)新的大型數(shù)據(jù)庫以提供支持分期系統(tǒng)變化的高等級證據(jù)。比如,關(guān)于黑色素瘤的相關(guān)工作所引發(fā)的第7 版的變化及第8 版的改進(jìn),使用美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫及監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫評估結(jié)直腸分期系統(tǒng),以及在胃癌中應(yīng)用來自美國、歐洲和亞洲的現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫。目前也已建立其他小組以收集大的國際數(shù)據(jù)庫以改進(jìn)分期。第8版中改進(jìn)分期的最佳實例,是國際間協(xié)作收集黑色素瘤的臨床結(jié)果和分期數(shù)據(jù)、國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)、全球食管癌協(xié)作組織(WECC)和眼腫瘤網(wǎng)絡(luò)全球眼腫瘤數(shù)據(jù)庫項目。

TNM 分期的一個主要挑戰(zhàn)是腫瘤生物學(xué)知識的快速發(fā)展以及相較于解剖學(xué)分期可更準(zhǔn)確預(yù)測臨床結(jié)局和治療反應(yīng)的生物學(xué)因素的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展。這些進(jìn)展使一些腫瘤專家認(rèn)為,TNM 已經(jīng)過時,至少在臨床實踐中已不甚相關(guān)了。盡管這類觀點具誤導(dǎo)性,但現(xiàn)實情況是,疾病的解剖學(xué)范圍僅僅是許多腫瘤的部分信息。將非解剖學(xué)預(yù)后因素納入分期的前景引發(fā)了關(guān)于分期目的和結(jié)構(gòu)的激烈爭論。《AJCC 癌癥分期指南》第1 版中描述TNM 系統(tǒng)分期的理念時指出:“它旨在提供一種方法,通過這種方式,可以在不同時間點將腫瘤狀態(tài)的信息傳達(dá)給其他人以協(xié)助治療決策,并成為判斷預(yù)后的因素。最終,它提供了用以比較相似和不同病例組的一種機制,特別是針對不同治療方法的結(jié)果方面�！睆囊恍┤说慕嵌葋砜�,TNM 分期的目的是判斷預(yù)后并判斷在人口水平上改進(jìn)治療技術(shù)對預(yù)后的整體影響。毋庸置疑,實際上,AJCC 分期系統(tǒng)起到了分類患者的作用,并開始推動對不同腫瘤患者分層以行對應(yīng)的治療。隨著時間的推移,這成為每個患者臨床決策的重要因素。由于非解剖因素,特別是分子標(biāo)記物在當(dāng)前的基因組學(xué)和精確醫(yī)學(xué)時代的相關(guān)性愈加顯著,關(guān)于是否將其納入預(yù)后(判斷結(jié)果)和預(yù)測因素(預(yù)測對特定治療的反應(yīng))以使分期系統(tǒng)在個體水平而不僅僅是群體水平的相關(guān)性更高的爭論仍在繼續(xù)。

從《AJCC 癌癥分期指南》第6 版始,非解剖因素已被添加至判斷分期分組的指標(biāo)。相關(guān)標(biāo)志物對臨床醫(yī)師制訂治療方案具有重要作用,已逐步被納入分期系統(tǒng)中。如胃腸道間質(zhì)瘤分期系統(tǒng)中的核分裂率和前列腺癌分期系統(tǒng)中前列腺特異性抗原和Gleason 評分(第6 版和第7 版)。這種不再依靠單純解剖學(xué)信息的轉(zhuǎn)變在當(dāng)前版本仍有延續(xù)。在所有章節(jié)中,增加了一些包含非解剖因素的新內(nèi)容,例如預(yù)后因素的詳細(xì)列表、認(rèn)可的風(fēng)險評估模型(對某些腫瘤)以及臨床試驗分層的重要因素。整體方法的詳細(xì)介紹見第2 章“AJCC 癌癥分期指南的結(jié)構(gòu)”,第8 版AJCCTNM 編輯委員會將這一版本視為繼續(xù)建立從“基于人群”的研究方法到更“個性化”研究方法的重要橋梁。

另需明確說明的是,保持腫瘤分期的解剖學(xué)基礎(chǔ)至關(guān)重要。在大多數(shù)疾病中,疾病的解剖學(xué)范圍仍是預(yù)后的關(guān)鍵因素,也是最強的預(yù)后相關(guān)性因素。此外,有必要聯(lián)系過去的數(shù)據(jù),以評估腫瘤發(fā)病率的變化趨勢以及篩查/ 治療進(jìn)展引起的相關(guān)影響,并在全球范圍內(nèi)對尚無法收集或未收集非解剖因素的機構(gòu)運用與比較相關(guān)分期系統(tǒng)。因此,本版《AJCC 癌癥分期指南》就非解剖因素的算法僅將其用作傳統(tǒng)基于解剖學(xué)TNM 分期的輔助修飾,以得到預(yù)后分期組。這些非解剖因素不用于對T、N、M 的分類。

《AJCC 癌癥分期指南》第8 版的工作涉及臨床和診斷腫瘤學(xué)、腫瘤登記、人口監(jiān)測和統(tǒng)計學(xué)機構(gòu)等各領(lǐng)域的許多專業(yè)人員。大部分工作是沒有報酬的奉獻(xiàn),我們非常感激并意識到,若沒有無數(shù)個人及專業(yè)團(tuán)隊在癌癥護(hù)理、奉獻(xiàn)精神、專業(yè)精神和時間承諾方面的協(xié)同,這項工作是無法實現(xiàn)的。我們感謝各疾病專家小組和核心組主席和副主席的領(lǐng)導(dǎo)和支持。我們還要特別感謝卓有能力、敬業(yè)和高效的AJCC 行政人員: 負(fù)責(zé)整個項目行政監(jiān)督的《AJCC 癌癥分期指南》第8 版項目經(jīng)理兼執(zhí)行編輯的Laura Meyer Vega;負(fù)責(zé)審查第8 版開發(fā)過程中的分期規(guī)則和數(shù)據(jù)收集流程建議的AJCC 技術(shù)專家兼技術(shù)編輯Donna Gress;AJCC 電子制作管理員、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)插圖和SharePoint 設(shè)施的Ashley Yannello;負(fù)責(zé)規(guī)劃癌癥分期系統(tǒng)的教育和推廣工作的AJCC 教育和產(chǎn)品開發(fā)管理員Chantel Ellis;負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)電話/ 網(wǎng)絡(luò)會議和面對面會議的AJCC 協(xié)調(diào)員Judy Janes 與負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)所有行政人員職能的AJCC 經(jīng)理Martin Madera。

我們相信這個經(jīng)過修訂、更新、擴(kuò)展的第8 版分期指南,通過新型的電子和書面的傳播途徑,將成為患者和醫(yī)師們在對抗腫瘤中的強大資源。我們已在精確/ 個性化分子腫瘤學(xué)時代取得了進(jìn)一步的進(jìn)展,因此我們希望本版《AJCC 癌癥分期指南》能夠為未來的腫瘤分期提供概念框架和基礎(chǔ)。

主編:Mahul B. Amin編輯委員會成員:Stephen B. Edge、Frederick L. Greene、Richard L. Schilsky、Laurie E. Gaspar、Mary Kay Washington、Daniel C. Sullivan、James D. Brierley、CharlesM. Balch、Carolyn C. Compton. Kenneth R. Hess、Jeffrey E. Gershenwald、J. MilburnJessup、Martin Madera、Elliot A. Asare、Donna M. Gress、Laura Meyer Vega、David RWinchester、Robert K. Brookland、David R. Byrd(譯者邱獻(xiàn)新　審校陸嘉德)