當我們走出學校、邁進醫(yī)院，開始自己的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）生涯時，你可能會思考這樣一個問題規(guī)培的意義是什么？
我們在課堂上已經(jīng)學到了大量的醫(yī)學知識，特別是診斷學，幾乎涵蓋了所有的臨床學科；我們做了大量的診斷學習題，經(jīng)歷了各種大大小小的考試，閱讀過的臨床案例數(shù)不勝數(shù)。這些習題已經(jīng)引導我們見到了一個又一個患者。在答題的過程中，我們已經(jīng)建立了關于診斷的基本思路，也認識了眾多疾病。
既然做題能有這么好的效果，為什么我們在規(guī)培階段還要到不同的科室中去接觸那么多不一樣的患者呢？說實在話，我們畢業(yè)時，都會選擇特定的研究方向，而這在很大程度上已經(jīng)決定了我們未來所要從事的專業(yè)，規(guī)培讓我們干和自己專業(yè)不太相關的事情，會不會是浪費時間呢？
這一切真的有價值嗎？
對于這個問題，答案非常明確有價值，而且價值非常大！我們在習題中見到的病例再多，也不能代替臨床實踐。
這又是為什么呢？
這樣說吧，盡管這些習題來自真實的臨床案例，但是它們所能夠提供的信息量實在太少了，并且這些信息是經(jīng)過高度選擇的，也就是說，凡是對得出答案有利的信息都被保留了下來，而這些有用的信息最后都能順利地轉化為最終的診斷。
在這種情況下，只要我們在課堂上掌握的知識足夠扎實，并不難選出正確答案。甚至可以說，題目已經(jīng)提供了你所需要的一切信息，正確答案已經(jīng)呼之欲出，你只要找到一個診斷去涵蓋相關信息就可以了。
然而，在臨床實踐中并不會出現(xiàn)這么理想的場景。我們所遇到的每一個患者都是活生生的人，他們的居住環(huán)境、生活習慣、飲食喜好、工作狀態(tài)各不相同，這些都會對疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。
特別是一些疑難復雜的病例，在你接診之前，患者有可能已經(jīng)輾轉于多家醫(yī)院，經(jīng)過了多位醫(yī)生的診斷和治療。他很可能已經(jīng)做了幾十項檢查，也可能經(jīng)過了手術和其他治療。在這些龐雜的信息中，有一部分是能指引你作出最終正確診斷的，而另一部分則會對你的診斷過程產(chǎn)生干擾。
換句話說，當你面對習題的時候，有用的信息被高度集中，它們被主動、有條理地擺在你面前，而在臨床實踐中，醫(yī)生要有主動發(fā)現(xiàn)有效信息的能力。
如何在第一時間對患者的病情進行評估，找到大致的方向之后再深入完善檢查，最終得到正確的診斷，這是一個繁雜的過程。只有思路清晰的臨床醫(yī)生才能穿過迷霧。
在臨床診斷過程中，把握清晰的思路并不是一件易事。要知道，為你編寫教材、臨床專業(yè)習題的都是醫(yī)學界的專家。在出題的過程中，他們已經(jīng)展示了自己清晰的臨床思路，并且把無價值的信息通通剔除了。但是我們所面對的患者并不具備醫(yī)學知識，對于他們提供的信息，我們需要進行有效的鑒別和選擇。
可以說，在診斷的過程中，我們在不斷做減法，去除那些沒有價值的信息。那么問題來了，所謂的沒有價值指的是什么？
在我看來，沒有價值僅指對最終診斷沒有價值，而在問診和查體的過程中，這些所謂對診斷沒有決定意義的內容，恰恰構成了立體而完整的人。
我們的患者不會按照教科書來得病，也不會按照你所喜好的專業(yè)來得病。在一種常見癥狀的背后，存在不同系統(tǒng)、器官、組織疾病的可能性。它們對應著很多專業(yè)領域，只有當我們的視野足夠開闊，對醫(yī)學各個分支的疾病都有所了解時，才有可能排除那些錯誤的選項，得到正確答案。
規(guī)培就為我們提供了了解不同�？频臋C會，而這對你的整個行醫(yī)生涯都大有裨益。不妨想想，假設你將來從事外科學工作，你有沒有可能遇到急性心肌梗死的患者？當然有可能。在臨床工作中，了解非本專業(yè)疾病的知識，初步掌握更廣泛的醫(yī)學技能非常重要，而這些能力都需要你在規(guī)培階段慢慢培養(yǎng)。
為了幫助你經(jīng)歷從書本到臨床的轉變，我們撰寫了這本書，在每一篇文章中，我們都會帶你認識一個真實的病例，讓你身臨其境地經(jīng)歷一次臨床診斷過程。更重要的是，我們會為你講解在診斷過程中我們心里的所思所想，告訴你我們是如何排除那些錯誤診斷的。希望你能在自己的職業(yè)生涯中掌握醫(yī)學診斷的核心，做到清晰、有條理的診斷。
本書的內容體現(xiàn)了PBL 教學模式，也就是基于問題的學習。這個教學模式的優(yōu)勢在于立足于實踐。在每一篇文章中，我們都會為你精心準備一個有血有肉的案例。通過案例，你會產(chǎn)生相應的問題，而我們會一步步引導你從患者的癥狀出發(fā)，逐漸找到病因、明確診斷、深入了解發(fā)病機制。
當我們在認識病例的時候，每當需要一些基礎知識，就會對它進行復習；每當需要一項臨床檢查，就會對這項檢查的意義進行回顧。可以看出，這樣的教學模式有一個突出的特點，那就是強調實用性，并實現(xiàn)對零散知識點的整合。
我們講解的案例，以及其中的診治過程，都是你在臨床工作中有可能遇到的，所涉及的每個技能點都是對你有用的。
既然要幫你建立基本的診斷思路，我們是不是會全部挑選常見病例進行講解呢？并不是。在這本書中也會出現(xiàn)一些罕見病例。那么，作為一本講述相對比較基礎的診斷內容的書籍，為什么要講罕見病例？
在診斷過程中，我們的腦海中會呈現(xiàn)一張樹狀圖，患者每一天的病情變化、每一個檢查結果的回報，都為我們提供了一種可能性。最終，這些可能性就形成了復雜的樹狀圖。
對于某個患者來說，沿著這張樹狀圖的根部出發(fā)，我們一定會在某個枝條的末梢找到所需要的結果，也就是正確的診斷。對于患者來說，只需要關注結果就可以了，但是對于醫(yī)生來說，這棵樹的每一個枝條都很重要，因為那意味著另一種可能性。
由此看來，我們分析每一位患者的病情時，診斷思路都會呈現(xiàn)樹狀結構，常見病的樹狀圖結構簡單，而罕見病的樹狀圖結構復雜。我們之所以會把一些罕見病作為案例，并不是說你必須掌握這些，而是為了呈現(xiàn)出相對復雜的診斷思路。換句話說，我們通過對罕見病的學習，可以順藤摸瓜，完成很多常見病的學習。
除了這些罕見病之外，我們還會選取一些各個專業(yè)之中可能在短時間內危及患者生命的急癥。這樣做的原因也很簡單，不管你選擇任何一個�？谱鳛榻窈蟮难芯糠较�，都有可能遇到這些疾病，能夠及時識別這些疾病并作出診斷和治療，就可以挽救患者的生命。
不管你是腎內科醫(yī)生，還是內分泌科、肝膽外科、腫瘤科醫(yī)生，都可能在門診和病房遇到心肌梗死的患者。盡管你不是心內科的醫(yī)生，但在你的執(zhí)業(yè)生涯里，直接面對急性心肌梗死的可能性始終存在。如果不能對患者作出及時診治，后果不堪設想。
除此以外，在這本書中，我們還想為你傳達循證醫(yī)學的基本理念。在醫(yī)學邁入現(xiàn)代化的今天，憑經(jīng)驗獲取的知識已經(jīng)不足以指導我們的臨床實踐。在臨床工作中，我們需要力求自己掌握的知識和治療理念具有足夠的循證依據(jù)。
這樣的基本理念，究竟是如何產(chǎn)生并且影響我們的工作與學習呢？我們希望能夠在這本書中展示給你。換句話說，我們希望能夠幫助你理解臨床經(jīng)驗和科學理念是如何做到辯證統(tǒng)一的。
最后還要說一點，就算我們的案例講述得再生動，你在本書中所能了解的病例情況和自己真正的臨床實踐依然有一定的差距。盡管我們已經(jīng)盡了最大的努力讓這本書變得真實、生動，但你在之前的學習經(jīng)歷中肯定有這樣的體會：查房的時候，上級醫(yī)生對于患者病情的評估，在他的腦海中是一個快速的過程，我們不會讀心術，無法了解到上級醫(yī)生高速運轉的大腦中到底想了些什么。
想要了解上級醫(yī)生的想法，只能通過有價值的提問，讓他把自己的診斷思路展示給我們。如果我們跟不上他的節(jié)奏，身邊又沒有一個思路清晰且善于提問的同學，上級醫(yī)生怎么會主動說出自己的想法呢？
為了解決這個問題，同時也為了讓臨床場景更加接近真實，我們在書中設計了老師和學生兩個人物，你可以把學生想象成自己，學生會向老師提出你想要提出的問題，而老師負責解答。
在這本書中，我們也適當加入了醫(yī)學人文的相關內容，畢竟，醫(yī)學從來都是溫情脈脈的學問，它的過去、現(xiàn)在和將來，都不應該是冷冰冰的。
陳 罡 孫軼飛
2022年5月