初衷：大約醫(yī)學院念到四、五年級的時候，我開始進入彷徨期。倒不是發(fā)愁將來進入哪個臨床科室，而是害怕自己不會看病。內、外、婦、兒，一節(jié)節(jié)課上下來，病因，病理，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷，治療原則，貌似知道了不少，可是在見習中碰到了患者，總難把課本的一二三四，跟眼前的病例聯(lián)系起來。這一彷徨的消解，自然與臨床實習開始大量接觸患者有關，但是在北大醫(yī)院圖書館無意間借閱的一本書，也功不可沒。這本書是一個臨床疑難案例集，其中有一個案例，距今已有三十余年我仍然記得梗概：一個年輕女性，新婚不久懷孕，在產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒狀陰影，彌漫于肺野，同時有肝脾大，診斷為血行播散性肺結核，建議患者立即做人工流產(chǎn)，開始抗結核治療�；颊吒�家屬商量后，拒絕流產(chǎn)和抗結核治療，但同意定期復查。當所有的醫(yī)生都認為患者會每況愈下，最終不得不接受流產(chǎn)和入院抗結核治療的時候，奇跡發(fā)生了。定期產(chǎn)檢的患者，身體狀況一次比一次好，低熱消失，體重增加，肺部情況好轉。至預產(chǎn)期順產(chǎn)一健康男嬰，而產(chǎn)婦的肺部狀況則完全恢復了正常。這樣的反轉案例當然是少數(shù)，但是按照教科書來生病的患者其實也不多。當時我作為一個醫(yī)學生，就曾經(jīng)萌發(fā)過這樣的念頭：如果醫(yī)學教科書，都以臨床病例方式呈現(xiàn)，會不會效果更好？
回響：進入北京醫(yī)學院精神衛(wèi)生研究所（現(xiàn)稱北京大學精神衛(wèi)生研究所）開啟職業(yè)生涯后，接受的是師父帶徒弟的培訓模式。記得一位師兄帶我采病史，家屬剛說了句他有自言自語，師兄馬上叫停打住打住，有沒有認為有人要害他？家屬稱有，剛打算細說，又被師兄叫停有沒有認為電視報紙在議論他？查患者也如法炮制，患者剛講聽見有人在耳邊講話，對他的一舉一動指指點點，師兄馬上跳到下一個問題。事后師兄向我分享心得：如果把病史問全了，精神檢查查個遍，既浪費時間，寫病歷也費事。只要問夠了符合精神分裂癥診斷標準的條目，診斷就可以下了，再問其他都是多余。這種菜單式的病史采集和精神檢查在DSM-Ⅳ問世后，以定式病歷的形式達到頂峰。這也是教科書式看病的具體體現(xiàn)：以診斷標準作為模板，以真實患者作為素材，只要有一部分能套進模板，就塵埃落定，不計其余。診斷如此，治療猶是。把患者匆匆忙忙地安進一個診斷名目后，再按君臣佐使開上各類精神藥物，其實仔細看看，這一堆藥物不君不臣不佐不使。
好在我職業(yè)生涯的初期，帶教的不僅僅是這位師兄，還有我的兩位病房主任羅和春教授和舒良教授，以及兩位主治醫(yī)師陳愛琴醫(yī)生和田運華醫(yī)生。他們都是跟患者交流的高手，也不太吝惜時間和精力。在跟著幾位老師學習的過程中，我逐漸體會到了臨床中重視這一個患者的重要性。誠然，這個患者可以歸入某一診斷類別，但是與同一診斷類別的其他患者有何不同，是這些老師們著力挖掘的。而對這一個患者的關注，才體現(xiàn)了臨床醫(yī)學獨特的魅力。
等到我開始帶教的時候，一直想把這種這一個的特色發(fā)揮到極致。然而效果并不好，學生們會認為這是一個獨特的案例，各種機緣巧合，成了現(xiàn)在這個樣子。有趣歸有趣，但是無法照搬到下一個患者身上。還是教科書說得簡單明了，以不變應萬變。我體會，教科書中所謂的診斷標準，是從成百上千患者中提煉出的共性，而當我們拿這些共性去比照一個一個真實患者時，不單要看到其身上的共性，還要看到共性之外的個性。共性幫我們總結過往，個性幫我們預測未來。
醞釀：2001 年，北京醫(yī)科大學與北京大學在合校后發(fā)起醫(yī)學教材的改革。我的導師沈漁邨教授牽頭作《精神病學》的主編，我做副主編，并聯(lián)系了全國的同道。一眾人馬當時也算是風華正茂：方貽儒、唐宏宇、何燕玲、汪向東、孫學禮、郝偉、李冰、劉鐵榜、趙旭東、許秀峰、王玉鳳、劉婧、王希林、張鴻燕、姚貴忠等。在編委會交流各地的精神病學教學經(jīng)驗時，連一向對北醫(yī)自視甚高的沈大夫，都察覺到我們與全國同行的差距。這反而讓我們在設計這本教材的總體框架時，少了一些羈絆。這一版《精神病學》做了一些改革，第一是調整了章節(jié)順序，將綜合醫(yī)院更為常見的精神障礙放在前面，而少見的重性精神障礙的分量有所減少。第二是強調了臨床案例學習，各論的每個章節(jié)，都附有一個典型案例。第三是增加了一些內容，如性相關的問題、進食障礙和精神障礙的預防與精神健康促進。我不能自夸這本《精神病學》對精神病學領域的教材帶來了什么革命性影響，但是出版后確實收獲不少好評，隨后不少醫(yī)學院校的精神病學教材，多多少少都帶有這本書的烙印。但精神病學教材，特別是針對醫(yī)學生的，無論是針對五年制，還是七年制、八年制的教學，在規(guī)制上都難脫窠臼。我之后又主編或參編了不少教材、參考書，知道編者其實自由發(fā)揮的空間有限。
試水：做醫(yī)生真的是一個終身學習的職業(yè)。所謂終身學習，不僅是要不斷學習本專業(yè)中涌現(xiàn)出的新知識、新技能，還要對臨床醫(yī)學本身的性質和規(guī)律，有一個不斷認識的過程。張孝騫教授到了八十歲，還說做臨床是如臨深淵，如履薄冰，這種對自然規(guī)律的敬畏之心和對患者的負責態(tài)度，是一個醫(yī)生必備的素質。這也是我在主編這本書時的思想基調。
老年期的精神疾病，也是生物- 心理- 社會因素綜合作用的結果。我常用幾個環(huán)境來形容三者的關系：①微環(huán)境以生物因素為主導。老年人不單面臨著老化帶來的一系列生理改變，其精神疾病的遺傳負荷在安然度過青年期和中年期后，依然會在老年期興風作浪。而在這一時期獨特的理化影響因素如頭部外傷、軀體疾病、營養(yǎng)狀況、所服用的藥物和保健品，等等，都會影響到大腦的內穩(wěn)態(tài)，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。②小環(huán)境以心理因素為主導。老年期精神疾病的發(fā)生發(fā)展，固然與發(fā)病前后的心理因素關系密切。但是老年人本身就像一張黑膠唱片，從曲目開始唱針所留下的痕跡，會一直保留到臨近曲終。童年、青年及中年生活中所遇到的各種心理應激，以及逐漸形成的應對技巧，都會影響老年期對應激的反應模式。而老年人的心理復原力或心理彈性（psychologicalresilience）和多年來累積的社會支持，則是我們可以用來臨床干預和長期康復的寶貴資源。③大環(huán)境以社會因素為主導。絕大部分老年精神科醫(yī)生都比服務對象年輕，所以建議老年精神科醫(yī)生去讀一讀歷史，了解中國在7過去七八十年都發(fā)生過什么。讀史當然可以讀編年史，但編年史的弊處是藏在文字里的血淚和歡笑是看不到的。一個補充是了解家史，自己家的，別人寫的。而歷史就是這樣一個一個普通人的生活史構成的。社會環(huán)境對老年人的價值觀、生活方式和心理特征的塑性是十分強烈的。如果不把老年人的心理軌跡放到社會歷史的大背景下去考量，我們也很難對老年人的疾病行為理解得通透。
本著這樣的想法，我們開始這本《從經(jīng)典案例學習老年精神病學》的編著。所有的案例均來自真實病例，為了教學需要可能有所剪裁。案例分析中，并沒有在相關疾病的診療知識上花太多筆墨，而是抓住幾個教學點，做比較深入的講解。我們想盡力還原的，不是老年精神病學的課程講授，而是針對某一案例中特定的臨床問題，所做的教學查房。這樣讀者從中學到的，不僅是知識，還有分析臨床案例的思路。做一個好的老年精神科醫(yī)生，不僅需要完成規(guī)范的精神科培訓，還需要掌握一定的神經(jīng)科、老年科知識，因此這本案例集中收錄了相當多的神經(jīng)精神科案例，也有會診聯(lián)絡精神病學的案例。我們也希望，這本書，不僅能夠對接受老年精神科專業(yè)培訓的專培生、剛開始職業(yè)生涯的老年精神科醫(yī)生作為參考書，也希望能夠對神經(jīng)科、老年科醫(yī)生臨床實踐有幫助。
致謝：從動筆到成稿的兩年中，感謝吳娓娓醫(yī)生在北大六院研修期間對住院病歷的整理。感謝所有編委對本書的貢獻，他們都抱怨寫這樣的案例比寫論文都難，我也有同感。感謝蒲城城醫(yī)生作為編委和學術秘書對書稿的成文和統(tǒng)稿所做的工作，感謝周永濤醫(yī)生對文稿最后的加工整理。最后要感謝這些案例中的主角，他們以自己的病痛，為老年精神科醫(yī)生的成長，做了鋪墊。
2022 年9 月15 日
于 欣