迄今為止，早產(chǎn)仍是一個(gè)世界性公共衛(wèi)生難題。早產(chǎn)發(fā)生率高，全世界平均早產(chǎn)率約為10%，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)早產(chǎn)的發(fā)生率更高，最高報(bào)道為非洲，其早產(chǎn)發(fā)生率為18%。在中國(guó)，早產(chǎn)發(fā)生率雖然低于世界平均水平，約為7.1%，但我國(guó)的早產(chǎn)下限起于28 周，而非國(guó)際常用的24 周，所以如果按照早產(chǎn)下限24 周的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)的早產(chǎn)率遠(yuǎn)不止于此。
早產(chǎn)是世界范圍內(nèi)造成圍產(chǎn)兒及5 歲以下兒童死亡的首要原因。另外，早產(chǎn)兒，特別是小孕周的早產(chǎn)兒，即使能夠存活，也可能會(huì)出現(xiàn)一系列近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的同時(shí)，還會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，全世界都在呼吁需要更多地關(guān)注早產(chǎn)，世界衛(wèi)生組織將每年的11 月17 日定為世界早產(chǎn)（兒）日。
由于24~28 周之間出生早產(chǎn)兒的死亡率和嚴(yán)重近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于28 周以后出生的早產(chǎn)兒，所以在進(jìn)行國(guó)際同行早產(chǎn)數(shù)據(jù)對(duì)比的時(shí)候，一定要知道這兩者之間的差距，要知道我們是沒有把24~28 周早產(chǎn)兒的死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)范圍的，因此不能盲目認(rèn)為我們的早產(chǎn)及早產(chǎn)兒的診療水平已經(jīng)達(dá)到或超過國(guó)際先進(jìn)水平。
早產(chǎn)的診療水平有很大的進(jìn)步
在過去的5~10 年，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和整體醫(yī)療水平的提升，早產(chǎn)兒的存活率在不斷提升，特別是妊娠24~28 周出生的超低出生體重兒。
早產(chǎn)兒存活率的提升和嚴(yán)重并發(fā)癥的降低得益于一些有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的干預(yù)措施的普遍應(yīng)用，這包括早產(chǎn)的預(yù)測(cè)、預(yù)防和干預(yù)措施。
這主要包括根據(jù)病史和宮頸管長(zhǎng)度的測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，可以通過陰道放置黃體酮和宮頸環(huán)扎來(lái)延長(zhǎng)孕周；對(duì)于臨產(chǎn)的早產(chǎn)孕婦，可以使用有效的宮縮抑制劑，并同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟；如果是孕周比較小，可以給予硫酸鎂進(jìn)行胎兒腦保護(hù)。
另外，早產(chǎn)兒護(hù)理和喂養(yǎng)水平也在不斷提升，能夠救活的早產(chǎn)兒的孕周越來(lái)越早，三分治療，七分護(hù)理在早產(chǎn)兒醫(yī)療護(hù)理中得到了充分的體現(xiàn)和驗(yàn)證。
但是早產(chǎn)發(fā)生率還是無(wú)法得到很好的控制
早產(chǎn)發(fā)生率無(wú)法得到很好控制的主要原因是早產(chǎn)的高危因素比較多，病因比較復(fù)雜，著名的早產(chǎn)專家，美國(guó)的Roberto Romero 教授曾在Science 雜志上發(fā)表過一篇論述，題目是Preterm labor：one syndrome，many causes（早產(chǎn)：一個(gè)綜合征，很多原因）。
即使是針對(duì)某一個(gè)病因可以進(jìn)行有效的干預(yù)，但是總體來(lái)講，只能減少一小部分的早產(chǎn)，無(wú)法大幅度降低早產(chǎn)的發(fā)生率。
雖然早產(chǎn)的發(fā)生率無(wú)法得到顯著的降低，但是通過現(xiàn)有的預(yù)測(cè)、預(yù)防和干預(yù)措施，早產(chǎn)兒的存活率得到了非常好的提升，各種和早產(chǎn)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥也明顯減少，這在小孕周的早產(chǎn)，特別是妊娠24~28 周早產(chǎn)，效果特別明顯。
所以，目前處理早產(chǎn)的最重要的目標(biāo)并不是降低早產(chǎn)發(fā)生率，而是延長(zhǎng)孕周，提升早產(chǎn)兒存活率，降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率。
但是早產(chǎn)的處理還是有很多的爭(zhēng)議
早產(chǎn)是一個(gè)多因素、多機(jī)制和多通路的綜合征，從定義到流行病學(xué)，從病因到機(jī)制，從預(yù)測(cè)到預(yù)防，從診斷到治療，都存在著太多的不確定，存在太多的爭(zhēng)議。
例如，早產(chǎn)界定的孕周下限不同，到底是從24 周還是28 周開始計(jì)算，甚至更早的時(shí)間界定早產(chǎn)？到底按照孕周分類還是按照出生體重分類？產(chǎn)科和新生兒科所采用的分類并不相同，即使對(duì)相同孕周所診斷的早產(chǎn)和早產(chǎn)兒的分類也不同，多種分類方法給我們的教學(xué)培訓(xùn)以及臨床處理原則帶來(lái)很多的困擾。
例如，關(guān)于宮頸環(huán)扎的指征，大家的看法還是不完全一致，還有就是雙胎宮頸短究竟要不要做環(huán)扎？以及究竟哪些患者更適合行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎？
雖然這些爭(zhēng)議一直沒有得到解決，但隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)進(jìn)步和發(fā)展，大家也逐步達(dá)成共識(shí)：26~28 周超早產(chǎn)兒的存活率逐步提高，尤其在一些大的母胎醫(yī)學(xué)中心，結(jié)合患者及家庭醫(yī)院，結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，對(duì)這些超早產(chǎn)兒可以進(jìn)行積極救治。
但是早產(chǎn)總體管理還有很大的空間
雖然有了臨床指南和專家共識(shí)，但是還普遍存在技術(shù)操作不規(guī)范，以及有效診療措施的執(zhí)行率還不夠高等問題。
即使是在大的三甲醫(yī)院，這些有效措施的實(shí)施比例還有不小的改善空間，基層醫(yī)院可以改善的空間更大。
為了保證早產(chǎn)診斷和治療的規(guī)范實(shí)施，分級(jí)、分類、分層管理就特別重要，隨著合規(guī)率的提升，早產(chǎn)兒的預(yù)后會(huì)明顯地改善與提升。
按照分級(jí)、分類和分層管理的原則，目前臨床上所采取的早產(chǎn)預(yù)防措施主要是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的三級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防也只是在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以做得到，以社區(qū)、高危因素識(shí)別、患者教育和健康行為促進(jìn)為主的一級(jí)預(yù)防基本上是空白，這也是早產(chǎn)率無(wú)法得到很好控制的主要原因。
1. 這需要做早產(chǎn)的專病質(zhì)控，要求嚴(yán)格執(zhí)行臨床規(guī)范。
2. 這需要進(jìn)行和早產(chǎn)相關(guān)的臨床技能培訓(xùn)，例如宮頸長(zhǎng)度的規(guī)范化測(cè)量、宮頸環(huán)扎的適宜人群選擇等。
3. 還需要學(xué)會(huì)各種特殊情況的處理：指南是死的，但是患者的臨床情況會(huì)是五花八門，她們是不會(huì)按照指南來(lái)生病的。知識(shí)和技能學(xué)習(xí)起來(lái)并沒有那么復(fù)雜，但是，如何靈活地應(yīng)用這些知識(shí)和技能去處理臨床上復(fù)雜多變的患者是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。
4. 更需要把早產(chǎn)作為公共衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)全面的三級(jí)預(yù)防管理，有效降低早產(chǎn)的發(fā)生率，降低早產(chǎn)兒死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。
本書分為三大部分
第一部分是和早產(chǎn)相關(guān)的臨床流行病數(shù)據(jù)，以及和早產(chǎn)診療相關(guān)的知識(shí)和技能。第二部分是早產(chǎn)中心的規(guī)范化建設(shè)。第三部分是早產(chǎn)的整體化、系統(tǒng)化管理的內(nèi)容，也就是：分級(jí)、分類、分層管理。
未來(lái)展望
未來(lái)我們需要更多的和早產(chǎn)相關(guān)的知識(shí)和技能培訓(xùn)，需要通過臨床實(shí)踐和多中心臨床研究來(lái)不斷地提升診療水平，通過早產(chǎn)專病的質(zhì)控來(lái)保障母親和孩子的生命安全與生存質(zhì)量，通過三級(jí)預(yù)防來(lái)整體降低早產(chǎn)的發(fā)生率、早產(chǎn)兒死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。
本書出版之際，懇切希望廣大讀者在閱讀過程中不吝賜教，歡迎發(fā)送郵件至郵箱renweifuer@pmph.com，或掃描封底二維碼，關(guān)注人衛(wèi)婦產(chǎn)科學(xué)，對(duì)我們的工作予以批評(píng)指正，以期再版修訂時(shí)進(jìn)一步完善，更好地為大家服務(wù)。
最后，對(duì)以下參與《早產(chǎn)》這本專著的撰寫或者修改做出貢獻(xiàn)的團(tuán)隊(duì)成員一并致謝！他們是王揚(yáng)、劉云、汝萍、孫雯、楊業(yè)環(huán)、蘇秀娟、陳海天、汪文雁、沈云琳、張路野、張慧麗、周樂、孟璐璐、胡曉雨、洪燕語(yǔ)、徐文怡、倪曉田、陶偉民、顧可、龔娥、黃琳、黃靖銳。
段濤
2023 年1 月