**章　概述
**節(jié)　前列腺液檢驗基礎知識
一、前列腺液檢驗
前列腺液（prostatic fluid）是由前列腺分泌的不透明淡乳白色液體，分泌受雄激素
的控制，每日分泌量為0.5～2ml。前列腺液是精液的重要組成部分，占精液的30%，主要成分包括酶類、無機離子、免疫物質和一些有形成分等。前列腺液能維持精液適當?shù)膒H、參與精子能量代謝、抑制細菌生長、促使精液液化。前列腺液中蛋白質的含量很少，主要含有高濃度的鋅離子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纖維蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纖維蛋白酶有促進精液液化的作用。而檢測酸性磷酸酶和枸櫞酸，可判斷前列腺功能及有無癌變。
前列腺液檢驗包括前列腺液的理學檢查、顯微鏡檢查及細胞學檢查。前列腺液理學檢查主要包括顏色、透明度、量和pH。前列腺液顯微鏡檢查采用非染色直接涂片法進行濕片鏡檢。取前列腺液1滴直接滴于載玻片上，然后置于高倍鏡下觀察前列腺小體、前列腺顆粒細胞和淀粉樣小體等有形成分。前列腺液細胞學檢查有助于前列腺疾病、增生性前列腺疾病及其他前列腺疾病的輔助診斷。對慢性前列腺炎而言，目前臨床上尚無理想的特異性診斷指標。通過對前列腺液進行分析，為前列腺炎的診斷、治療及預后判斷提供一定的參考價值。雖然前列腺液傳統(tǒng)檢查項目受到了質疑，但由于其相對無創(chuàng)、易于判斷，仍在臨床廣泛應用。
二、前列腺液細胞學發(fā)展歷史
回顧前列腺液細胞學發(fā)展歷史，早在1871年，Thompson就提出泌尿生殖系統(tǒng)疾病細胞學，并在膀胱和前列腺癌患者的尿液中，用顯微鏡發(fā)現(xiàn)了腫瘤細胞。Mulholland于1931年在尿液中發(fā)現(xiàn)并詳細描述了來自前列腺的惡性腫瘤細胞。然而在1945年，Papanicolaou認為僅依據(jù)尿液細胞形態(tài)學特征難以診斷前列腺惡性腫瘤，因此提出尿液并不是診斷前列腺腫瘤的理想樣本。1947年，Herbut和Lubin在回顧前列腺癌的組織學診斷時，將前列腺按摩后獲得的前列腺液細胞學與組織病理切片進行了比較，*次提出前列腺液細胞學對輔助診斷前列腺腫瘤具有較大的價值。1951年，Peters等對前列腺液涂片的細胞學進行了進一步觀察，并充分討論了前列腺按摩的方法、前列腺液污染細胞的形態(tài)特征。Fergusson和Gibson在1956年詳細介紹了前列腺液獲取的方式、涂片的制備及染色方式等，并初步描述了前列腺液中正常前列腺細胞的形態(tài)及污染細胞的形態(tài)，介紹了***治療前列腺癌對糖原細胞及鱗狀上皮細胞形態(tài)的影響。1964年，Mason對手術切除的前列腺腺體進行直接印片鏡檢，并與前列腺液標本進行配對研究，發(fā)現(xiàn)對于前列腺良性疾病，通過按摩獲得的前列腺液涂片中的細胞類型與前列腺切除術標本中直接獲得的印片細胞學類型一致；而對于前列腺腫瘤性疾病，兩者的一致性較差，表明前列腺液細胞學對于良性前列腺疾病的診斷具有更大的價值，而對于前列腺腫瘤的診斷，該方法并不能代替組織病理檢驗。
除組織病理檢驗及細胞學檢驗輔助前列腺腫瘤診斷外，一些非創(chuàng)傷性的檢測手段，特別是生物標志物檢測對前列腺腫瘤的篩查和診斷有重要意義。經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography，TRUS）是使用超聲檢查探頭經(jīng)肛門進入直腸腔內，然后對前列腺、精囊和膀胱進行檢查的方法，也可用來引導前列腺穿刺活檢，其在臨床廣泛應用，對前列腺腫瘤的診斷和分期具有較大的價值。1979年Wang MC等*次純化了前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA），并證實PSA可作為前列腺癌的篩查手段。1987年Thomas等報道了PSA對前列腺癌的診斷價值，此研究刊登于The New England Journal of Medicine，此后PSA成為前列腺癌篩查與診斷*重要的血清學標志物之一，并具有劃時代的意義。
目前經(jīng)直腸超聲、前列腺磁共振、血清PSA及直腸超聲引導下穿刺活檢等檢查方法已成為臨床診斷前列腺腫瘤*主要的手段。前列腺液細胞學作為無創(chuàng)的檢查方法，具有操作簡單、報告周期短、經(jīng)濟實用等特點，在鑒別前列腺良、惡性疾病方面，依然具有較高的診斷效能。
三、前列腺液檢驗的臨床意義
（一）前列腺液常規(guī)檢驗的臨床意義
1.前列腺炎診斷　評估前列腺液顏色、透明度、量、pH及有形成分變化，對前列腺炎診斷、鑒別診斷具有重要的臨床意義。
2.前列腺膿腫、前列腺結核的輔助診斷和療效觀察　前列腺液常規(guī)顯微鏡鏡檢是一種非染色的檢測方法，其報告時間短，目前在泌尿外科門診患者中的應用較為廣泛，可用于前列腺膿腫、前列腺結核等疾病的輔助診斷和療效觀察。
（二）前列腺液細胞學檢查的臨床意義
（1）前列腺液細胞學檢查可將有核細胞明確分類，有助于感染性前列腺疾�。�細菌性前列腺炎、真菌性前列腺炎、寄生蟲性前列腺炎）、增生性前列腺疾病、前列腺結石、前列腺出血等疾病的診斷。
（2）前列腺液細胞學檢查細菌、真菌、寄生蟲、結晶等直觀、快速。而且，前列腺液細胞學檢驗結合微生物培養(yǎng)具有診斷性的價值。
（3）在前列腺液中也能觀察到前列腺結石成分，如前列腺類管型和淀粉樣小體等，前列腺液細胞學也可作為一種無創(chuàng)檢測手段，輔助前列腺結石的診斷和監(jiān)測。
（4）在前列腺腫瘤診斷方面，前列腺液細胞學檢查有一定的假陰性，但對于良性疾病，特別是前列腺炎等感染性疾病等具有更高的診斷價值。
第二節(jié)　前列腺解剖結構、組織學及生理功能
一、前列腺解剖結構
（一）形態(tài)與毗鄰
前列腺（prostate）是呈倒置栗形的實質性器官，質硬、色淡紅，重約18g，上下（垂直徑）約3cm，左右（橫徑）約4cm，前后（前后徑）約2cm。前列腺由腺實質結構和彈性纖維、平滑肌纖維等間質組織組成，表面有被膜形成的筋膜鞘包裹，稱前列腺囊；后者與腺實質之間分布著前列腺靜脈叢。前列腺的分泌物是精液的主要組成部分。
前列腺自上而下等分為3部分，即前列腺底部、中部和尖部。前列腺底部寬大，上接膀胱頸部，前面有尿道穿過，后面則有雙側射精管向前下穿入。前列腺尖部是前列腺下1/3的尖細部分，位于尿生殖膈上面，尿道從前列腺尖部穿出。底部與尖部之間為前列腺中部，也有人稱其為前列腺體。
前列腺屬于腹膜外器官，位于恥骨聯(lián)合后、直腸前、膀胱頸與尿生殖膈之間，有前面、后面和兩外側面。前列腺前面窄而鈍圓，恥骨前列腺韌帶（puboprostatic ligament）將前列腺筋膜（鞘）與恥骨后面相連；前列腺后面寬而平坦，其正中有一條縱行的溝，稱前列腺溝（sulcus of prostate），借直腸膀胱隔與直腸壺腹毗鄰（圖1-1）。直腸指診時，可捫及前列腺的大小、形態(tài)、硬度及前列腺溝；前列腺增生時，此溝消失。前列腺的前外側面與盆壁軟組織如肛提肌、閉孔內肌等相鄰。在膀胱底的后面，有位于外側的精囊輸出管與內側的輸精管壺腹末端匯合形成射精管，后者自前下穿入前列腺實質，并開口于尿道前列腺部后壁的精阜上。前列腺的輸出管開口于尿道前列腺部后壁尿道嵴兩側。
尿道前列腺部貫穿前列腺全長，長約3cm，尿道的被覆移行上皮可延伸到前列腺導圖1-1　前列腺與周圍器官毗鄰示意圖管中。尿道前列腺部的管壁被內層的縱行及外層的環(huán)形平滑肌層包繞。尿道嵴起自后中線貫穿該部全長，在尿道外括約肌處消失。在尿道嵴的兩側形成兩條深入前列腺組織的溝，所有的前列腺導管均開口于此。在尿道嵴的中點，尿道向前形成35°左右的角度，但不同人這一角度可成0°～90°。該角度將尿道前列腺部分為近段（前列腺前部）和遠段（前列腺部），兩者的功能及解剖結構都有所不同。這些腺體占前列腺腺體的比例不到1%，是老年人良性前列腺增生好發(fā)部位。
尿道前列腺部后壁有一縱行隆起，稱為尿道嵴（urethral crest），嵴中部隆起增寬增高形成精阜（seminal colliculus）。在精阜的頂端可見前列腺囊的裂隙狀開口，在膀胱鏡檢查時可以觀察到。前列腺囊是直徑6mm的米勒管的殘存小囊，并向上和向后伸入前列腺實質內。若男性外生殖器發(fā)育不良，前列腺囊可形成較大的憩室擠壓前列腺實質。在前列腺囊開口的兩側可以找到兩個較小的射精管開口。前列腺底部與膀胱頸緊密銜接，射精管在此處進入前列腺，穿行于前列腺的射精管沿尿道前列腺部遠段走行約2cm，該部周圍包繞著平滑肌。（二）分葉及分區(qū)
1.解剖分區(qū)法（少用）　按前列腺解剖結構將腺體分為五葉：前葉、中葉、后葉和兩個側葉（圖1-2）。前葉很小，位于尿道前方和左、右側葉之間；中葉呈楔形，位于尿道和射精管之間；左、右側葉占據(jù)前列腺外側份，位于尿道、中葉和前葉兩側；后葉占據(jù)前列腺后份，在后方遮蓋了中葉和側葉，是前列腺腫瘤的易發(fā)部位。
小兒的前列腺較小，腺部不明顯，青春期時前列腺迅速生長發(fā)育成熟，中年以后腺部逐漸退化，結締組織增生，常形成老年性前列腺增生。前列腺增生多發(fā)生在中葉和側葉，壓迫尿道，造成排尿困難甚至尿潴留。
在臨床上，前列腺常被分為兩側葉（直腸指診時可以觸及的中央溝分開）及中葉（在老年人中常突入膀胱）。從組織學角度來看，這些葉在正常的前列腺中并不存在，通常是在前列腺增生時移行帶向兩側增生和尿道周圍的腺體增生時出現(xiàn)的。
2.內外腺劃分法　按前列腺的腺體對性激素的敏感性將其分為內腺和外腺兩組帶區(qū)。前者是前列腺增生的好發(fā)部位，后者是前列腺癌的好發(fā)部位。
3.區(qū)帶劃分法　20世紀60年代以前，前列腺解剖學基于前列腺分葉。John McNeal開創(chuàng)了前列腺解剖分帶，包括外周帶（ peripheral zone，PZ）、中央帶（ central zone， CZ）、移行帶（ transition zone，TZ）和前纖維肌肉基質帶（ anterior fibrous muscle matrix，AFMS）（圖 1-3），各區(qū)帶法劃分及特征見表 1-1。
圖1-2　前列腺分葉示意圖


圖1-3　前列腺區(qū)帶示意圖
表1-1　前列腺區(qū)帶劃分法及特性

移行帶位于精阜上方的近段前列腺尿道周圍組織，在前列腺前尿道及尿道分界的夾角處，移行帶的導管通過外括約肌的下面，走行在其后外側。正常情況下，移行帶占前列腺腺體的 5%～ 10%。在前列腺增生時，由于移行帶增大，將這層纖維肌肉層擠壓形成外科包膜，在前列腺剜除術時可以觀察到這一層次，約有 20%的前列腺癌發(fā)生于移行帶。

中央帶位于精阜平面以上、近段前列腺尿道的后方、兩側射精管之間，射精管通入中央帶。前列腺中央帶是扁錐形腺體組織，圍繞射精管，在前列腺底部突出，其尖端位于精阜，占年輕成人前列腺的25%，35歲后中央帶體積逐漸減小。有1%～5%的前列腺癌發(fā)生在中央帶，鄰近區(qū)域的前列腺癌也可侵及中央帶。
外周帶是前列腺的主要腺體成分，約占腺體組織的70%。外周帶主要位于前列腺的后下側，包繞前列腺的后面及兩側，上起前列腺底部后緣，下至前列腺膜尖部，為前列腺癌的好發(fā)部位。
前纖維肌肉基質帶是前列腺的主要非腺體組織，由平滑肌與纖維混合形成。
（三）血液供應
前列腺的血液供應來自髂內動脈、膀胱下動脈、直腸下動脈、輸精管動脈和臍動脈等。在動脈近前列腺處分為兩支主干（圖1-4）。前列腺包膜的動脈是前列腺動脈的二級分支。此動脈發(fā)出少數(shù)小分支，向前走行供應前列腺包膜。
圖1-4　前列腺動脈血供
二、前列腺組織學
（一）前列腺的組織結構
前列腺由70%的腺體結構和30%的纖維肌肉間質組成。間質與前列腺包膜相連，主要由膠原和豐富的平滑肌組成，間質包繞并深入腺體之間。當射精時，間質收縮將前列腺液排到尿道中。通常前列腺腺體為管泡狀結構，分支相對簡單，表面被覆立方上皮或柱狀上皮。在分泌細胞之間散在分布著神經(jīng)內分泌細胞，但功能不清。每個腺泡的上皮細胞下方是扁平狀的基底細胞，基底細胞被認為是分泌上皮的干細胞。
前列腺環(huán)繞于尿道起始段。前列腺的被膜與支架組織均由富含彈性纖維和平滑肌纖維的結締組織組成。腺實質由3