**章　概述
**節(jié)　前列腺液檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識
一、前列腺液檢驗(yàn)
前列腺液（prostatic fluid）是由前列腺分泌的不透明淡乳白色液體，分泌受雄激素
的控制，每日分泌量為0.5～2ml。前列腺液是精液的重要組成部分，占精液的30%，主要成分包括酶類、無機(jī)離子、免疫物質(zhì)和一些有形成分等。前列腺液能維持精液適當(dāng)?shù)膒H、參與精子能量代謝、抑制細(xì)菌生長、促使精液液化。前列腺液中蛋白質(zhì)的含量很少，主要含有高濃度的鋅離子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纖維蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纖維蛋白酶有促進(jìn)精液液化的作用。而檢測酸性磷酸酶和枸櫞酸，可判斷前列腺功能及有無癌變。
前列腺液檢驗(yàn)包括前列腺液的理學(xué)檢查、顯微鏡檢查及細(xì)胞學(xué)檢查。前列腺液理學(xué)檢查主要包括顏色、透明度、量和pH。前列腺液顯微鏡檢查采用非染色直接涂片法進(jìn)行濕片鏡檢。取前列腺液1滴直接滴于載玻片上，然后置于高倍鏡下觀察前列腺小體、前列腺顆粒細(xì)胞和淀粉樣小體等有形成分。前列腺液細(xì)胞學(xué)檢查有助于前列腺疾病、增生性前列腺疾病及其他前列腺疾病的輔助診斷。對慢性前列腺炎而言，目前臨床上尚無理想的特異性診斷指標(biāo)。通過對前列腺液進(jìn)行分析，為前列腺炎的診斷、治療及預(yù)后判斷提供一定的參考價(jià)值。雖然前列腺液傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目受到了質(zhì)疑，但由于其相對無創(chuàng)、易于判斷，仍在臨床廣泛應(yīng)用。
二、前列腺液細(xì)胞學(xué)發(fā)展歷史
回顧前列腺液細(xì)胞學(xué)發(fā)展歷史，早在1871年，Thompson就提出泌尿生殖系統(tǒng)疾病細(xì)胞學(xué)，并在膀胱和前列腺癌患者的尿液中，用顯微鏡發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞。Mulholland于1931年在尿液中發(fā)現(xiàn)并詳細(xì)描述了來自前列腺的惡性腫瘤細(xì)胞。然而在1945年，Papanicolaou認(rèn)為僅依據(jù)尿液細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征難以診斷前列腺惡性腫瘤，因此提出尿液并不是診斷前列腺腫瘤的理想樣本。1947年，Herbut和Lubin在回顧前列腺癌的組織學(xué)診斷時(shí)，將前列腺按摩后獲得的前列腺液細(xì)胞學(xué)與組織病理切片進(jìn)行了比較，*次提出前列腺液細(xì)胞學(xué)對輔助診斷前列腺腫瘤具有較大的價(jià)值。1951年，Peters等對前列腺液涂片的細(xì)胞學(xué)進(jìn)行了進(jìn)一步觀察，并充分討論了前列腺按摩的方法、前列腺液污染細(xì)胞的形態(tài)特征。Fergusson和Gibson在1956年詳細(xì)介紹了前列腺液獲取的方式、涂片的制備及染色方式等，并初步描述了前列腺液中正常前列腺細(xì)胞的形態(tài)及污染細(xì)胞的形態(tài)，介紹了***治療前列腺癌對糖原細(xì)胞及鱗狀上皮細(xì)胞形態(tài)的影響。1964年，Mason對手術(shù)切除的前列腺腺體進(jìn)行直接印片鏡檢，并與前列腺液標(biāo)本進(jìn)行配對研究，發(fā)現(xiàn)對于前列腺良性疾病，通過按摩獲得的前列腺液涂片中的細(xì)胞類型與前列腺切除術(shù)標(biāo)本中直接獲得的印片細(xì)胞學(xué)類型一致；而對于前列腺腫瘤性疾病，兩者的一致性較差，表明前列腺液細(xì)胞學(xué)對于良性前列腺疾病的診斷具有更大的價(jià)值，而對于前列腺腫瘤的診斷，該方法并不能代替組織病理檢驗(yàn)。
除組織病理檢驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)輔助前列腺腫瘤診斷外，一些非創(chuàng)傷性的檢測手段，特別是生物標(biāo)志物檢測對前列腺腫瘤的篩查和診斷有重要意義。經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography，TRUS）是使用超聲檢查探頭經(jīng)肛門進(jìn)入直腸腔內(nèi)，然后對前列腺、精囊和膀胱進(jìn)行檢查的方法，也可用來引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，其在臨床廣泛應(yīng)用，對前列腺腫瘤的診斷和分期具有較大的價(jià)值。1979年Wang MC等*次純化了前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA），并證實(shí)PSA可作為前列腺癌的篩查手段。1987年Thomas等報(bào)道了PSA對前列腺癌的診斷價(jià)值，此研究刊登于The New England Journal of Medicine，此后PSA成為前列腺癌篩查與診斷*重要的血清學(xué)標(biāo)志物之一，并具有劃時(shí)代的意義。
目前經(jīng)直腸超聲、前列腺磁共振、血清PSA及直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等檢查方法已成為臨床診斷前列腺腫瘤*主要的手段。前列腺液細(xì)胞學(xué)作為無創(chuàng)的檢查方法，具有操作簡單、報(bào)告周期短、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)，在鑒別前列腺良、惡性疾病方面，依然具有較高的診斷效能。
三、前列腺液檢驗(yàn)的臨床意義
（一）前列腺液常規(guī)檢驗(yàn)的臨床意義
1.前列腺炎診斷　評估前列腺液顏色、透明度、量、pH及有形成分變化，對前列腺炎診斷、鑒別診斷具有重要的臨床意義。
2.前列腺膿腫、前列腺結(jié)核的輔助診斷和療效觀察　前列腺液常規(guī)顯微鏡鏡檢是一種非染色的檢測方法，其報(bào)告時(shí)間短，目前在泌尿外科門診患者中的應(yīng)用較為廣泛，可用于前列腺膿腫、前列腺結(jié)核等疾病的輔助診斷和療效觀察。
（二）前列腺液細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義
（1）前列腺液細(xì)胞學(xué)檢查可將有核細(xì)胞明確分類，有助于感染性前列腺疾病（細(xì)菌性前列腺炎、真菌性前列腺炎、寄生蟲性前列腺炎）、增生性前列腺疾病、前列腺結(jié)石、前列腺出血等疾病的診斷。
（2）前列腺液細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)菌、真菌、寄生蟲、結(jié)晶等直觀、快速。而且，前列腺液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)結(jié)合微生物培養(yǎng)具有診斷性的價(jià)值。
（3）在前列腺液中也能觀察到前列腺結(jié)石成分，如前列腺類管型和淀粉樣小體等，前列腺液細(xì)胞學(xué)也可作為一種無創(chuàng)檢測手段，輔助前列腺結(jié)石的診斷和監(jiān)測。
（4）在前列腺腫瘤診斷方面，前列腺液細(xì)胞學(xué)檢查有一定的假陰性，但對于良性疾病，特別是前列腺炎等感染性疾病等具有更高的診斷價(jià)值。
第二節(jié)　前列腺解剖結(jié)構(gòu)、組織學(xué)及生理功能
一、前列腺解剖結(jié)構(gòu)
（一）形態(tài)與毗鄰
前列腺（prostate）是呈倒置栗形的實(shí)質(zhì)性器官，質(zhì)硬、色淡紅，重約18g，上下（垂直徑）約3cm，左右（橫徑）約4cm，前后（前后徑）約2cm。前列腺由腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)和彈性纖維、平滑肌纖維等間質(zhì)組織組成，表面有被膜形成的筋膜鞘包裹，稱前列腺囊；后者與腺實(shí)質(zhì)之間分布著前列腺靜脈叢。前列腺的分泌物是精液的主要組成部分。
前列腺自上而下等分為3部分，即前列腺底部、中部和尖部。前列腺底部寬大，上接膀胱頸部，前面有尿道穿過，后面則有雙側(cè)射精管向前下穿入。前列腺尖部是前列腺下1/3的尖細(xì)部分，位于尿生殖膈上面，尿道從前列腺尖部穿出。底部與尖部之間為前列腺中部，也有人稱其為前列腺體。
前列腺屬于腹膜外器官，位于恥骨聯(lián)合后、直腸前、膀胱頸與尿生殖膈之間，有前面、后面和兩外側(cè)面。前列腺前面窄而鈍圓，恥骨前列腺韌帶（puboprostatic ligament）將前列腺筋膜（鞘）與恥骨后面相連；前列腺后面寬而平坦，其正中有一條縱行的溝，稱前列腺溝（sulcus of prostate），借直腸膀胱隔與直腸壺腹毗鄰（圖1-1）。直腸指診時(shí)，可捫及前列腺的大小、形態(tài)、硬度及前列腺溝；前列腺增生時(shí)，此溝消失。前列腺的前外側(cè)面與盆壁軟組織如肛提肌、閉孔內(nèi)肌等相鄰。在膀胱底的后面，有位于外側(cè)的精囊輸出管與內(nèi)側(cè)的輸精管壺腹末端匯合形成射精管，后者自前下穿入前列腺實(shí)質(zhì)，并開口于尿道前列腺部后壁的精阜上。前列腺的輸出管開口于尿道前列腺部后壁尿道嵴兩側(cè)。
尿道前列腺部貫穿前列腺全長，長約3cm，尿道的被覆移行上皮可延伸到前列腺導(dǎo)圖1-1　前列腺與周圍器官毗鄰示意圖管中。尿道前列腺部的管壁被內(nèi)層的縱行及外層的環(huán)形平滑肌層包繞。尿道嵴起自后中線貫穿該部全長，在尿道外括約肌處消失。在尿道嵴的兩側(cè)形成兩條深入前列腺組織的溝，所有的前列腺導(dǎo)管均開口于此。在尿道嵴的中點(diǎn)，尿道向前形成35°左右的角度，但不同人這一角度可成0°～90°。該角度將尿道前列腺部分為近段（前列腺前部）和遠(yuǎn)段（前列腺部），兩者的功能及解剖結(jié)構(gòu)都有所不同。這些腺體占前列腺腺體的比例不到1%，是老年人良性前列腺增生好發(fā)部位。
尿道前列腺部后壁有一縱行隆起，稱為尿道嵴（urethral crest），嵴中部隆起增寬增高形成精阜（seminal colliculus）。在精阜的頂端可見前列腺囊的裂隙狀開口，在膀胱鏡檢查時(shí)可以觀察到。前列腺囊是直徑6mm的米勒管的殘存小囊，并向上和向后伸入前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。若男性外生殖器發(fā)育不良，前列腺囊可形成較大的憩室擠壓前列腺實(shí)質(zhì)。在前列腺囊開口的兩側(cè)可以找到兩個(gè)較小的射精管開口。前列腺底部與膀胱頸緊密銜接，射精管在此處進(jìn)入前列腺，穿行于前列腺的射精管沿尿道前列腺部遠(yuǎn)段走行約2cm，該部周圍包繞著平滑肌。（二）分葉及分區(qū)
1.解剖分區(qū)法（少用）　按前列腺解剖結(jié)構(gòu)將腺體分為五葉：前葉、中葉、后葉和兩個(gè)側(cè)葉（圖1-2）。前葉很小，位于尿道前方和左、右側(cè)葉之間；中葉呈楔形，位于尿道和射精管之間；左、右側(cè)葉占據(jù)前列腺外側(cè)份，位于尿道、中葉和前葉兩側(cè)；后葉占據(jù)前列腺后份，在后方遮蓋了中葉和側(cè)葉，是前列腺腫瘤的易發(fā)部位。
小兒的前列腺較小，腺部不明顯，青春期時(shí)前列腺迅速生長發(fā)育成熟，中年以后腺部逐漸退化，結(jié)締組織增生，常形成老年性前列腺增生。前列腺增生多發(fā)生在中葉和側(cè)葉，壓迫尿道，造成排尿困難甚至尿潴留。
在臨床上，前列腺常被分為兩側(cè)葉（直腸指診時(shí)可以觸及的中央溝分開）及中葉（在老年人中常突入膀胱）。從組織學(xué)角度來看，這些葉在正常的前列腺中并不存在，通常是在前列腺增生時(shí)移行帶向兩側(cè)增生和尿道周圍的腺體增生時(shí)出現(xiàn)的。
2.內(nèi)外腺劃分法　按前列腺的腺體對性激素的敏感性將其分為內(nèi)腺和外腺兩組帶區(qū)。前者是前列腺增生的好發(fā)部位，后者是前列腺癌的好發(fā)部位。
3.區(qū)帶劃分法　20世紀(jì)60年代以前，前列腺解剖學(xué)基于前列腺分葉。John McNeal開創(chuàng)了前列腺解剖分帶，包括外周帶（ peripheral zone，PZ）、中央帶（ central zone， CZ）、移行帶（ transition zone，TZ）和前纖維肌肉基質(zhì)帶（ anterior fibrous muscle matrix，AFMS）（圖 1-3），各區(qū)帶法劃分及特征見表 1-1。
圖1-2　前列腺分葉示意圖


圖1-3　前列腺區(qū)帶示意圖
表1-1　前列腺區(qū)帶劃分法及特性

移行帶位于精阜上方的近段前列腺尿道周圍組織，在前列腺前尿道及尿道分界的夾角處，移行帶的導(dǎo)管通過外括約肌的下面，走行在其后外側(cè)。正常情況下，移行帶占前列腺腺體的 5%～ 10%。在前列腺增生時(shí)，由于移行帶增大，將這層纖維肌肉層擠壓形成外科包膜，在前列腺剜除術(shù)時(shí)可以觀察到這一層次，約有 20%的前列腺癌發(fā)生于移行帶。

中央帶位于精阜平面以上、近段前列腺尿道的后方、兩側(cè)射精管之間，射精管通入中央帶。前列腺中央帶是扁錐形腺體組織，圍繞射精管，在前列腺底部突出，其尖端位于精阜，占年輕成人前列腺的25%，35歲后中央帶體積逐漸減小。有1%～5%的前列腺癌發(fā)生在中央帶，鄰近區(qū)域的前列腺癌也可侵及中央帶。
外周帶是前列腺的主要腺體成分，約占腺體組織的70%。外周帶主要位于前列腺的后下側(cè)，包繞前列腺的后面及兩側(cè)，上起前列腺底部后緣，下至前列腺膜尖部，為前列腺癌的好發(fā)部位。
前纖維肌肉基質(zhì)帶是前列腺的主要非腺體組織，由平滑肌與纖維混合形成。
（三）血液供應(yīng)
前列腺的血液供應(yīng)來自髂內(nèi)動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈和臍動(dòng)脈等。在動(dòng)脈近前列腺處分為兩支主干（圖1-4）。前列腺包膜的動(dòng)脈是前列腺動(dòng)脈的二級分支。此動(dòng)脈發(fā)出少數(shù)小分支，向前走行供應(yīng)前列腺包膜。
圖1-4　前列腺動(dòng)脈血供
二、前列腺組織學(xué)
（一）前列腺的組織結(jié)構(gòu)
前列腺由70%的腺體結(jié)構(gòu)和30%的纖維肌肉間質(zhì)組成。間質(zhì)與前列腺包膜相連，主要由膠原和豐富的平滑肌組成，間質(zhì)包繞并深入腺體之間。當(dāng)射精時(shí)，間質(zhì)收縮將前列腺液排到尿道中。通常前列腺腺體為管泡狀結(jié)構(gòu)，分支相對簡單，表面被覆立方上皮或柱狀上皮。在分泌細(xì)胞之間散在分布著神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，但功能不清。每個(gè)腺泡的上皮細(xì)胞下方是扁平狀的基底細(xì)胞，基底細(xì)胞被認(rèn)為是分泌上皮的干細(xì)胞。
前列腺環(huán)繞于尿道起始段。前列腺的被膜與支架組織均由富含彈性纖維和平滑肌纖維的結(jié)締組織組成。腺實(shí)質(zhì)由3