第 1 章? 解剖和手術(shù)入路 骨、韌帶及其附麗、軟骨和肌肉共同組成脛骨近端解剖。膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜鉸鏈關(guān)節(jié)，由脛骨、股骨和髕骨組成，韌帶和肌肉附麗部位也包括腓骨近端。脛股關(guān)節(jié)不僅圍繞固定軸完成單純的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而且在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，相對于脛骨平臺，股骨髁?xí)�向后移�?dòng)，這種運(yùn)動(dòng)學(xué)現(xiàn)象通常定義為“股骨后滾”（posterior rollback），其作用是允許膝關(guān)節(jié)完成更大范圍屈曲運(yùn)動(dòng)，并避免脛骨平臺后部與股骨遠(yuǎn)端后部之間相互撞擊。另外，膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對于脛骨平臺內(nèi)旋，這種運(yùn)動(dòng)學(xué)現(xiàn)象定義為“鎖扣機(jī)制”（screw-home mechanism），其作用是為完全伸直的膝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性 [1, 2]。這種現(xiàn)象與膝關(guān)節(jié)骨性解剖有一定關(guān)系，股骨外側(cè)髁的前后徑大于內(nèi)側(cè)髁，而且內(nèi)側(cè)髁比外側(cè)髁更向遠(yuǎn)側(cè)延伸。 髕骨后面與股骨形成關(guān)節(jié)，增加了膝關(guān)節(jié)伸直運(yùn)動(dòng)的力矩。在屈膝 30° 的側(cè)位 X 線片上，髕骨正常高度是髕骨下極位于脛股關(guān)節(jié)線或脛股關(guān)節(jié)線稍近側(cè)。在正常日�；顒�(dòng)中，經(jīng)髕股關(guān)節(jié)傳遞的力可達(dá)體重的 3 倍，而在體育活動(dòng)中可接近體重的 20 倍 [3, 4]。 一、手術(shù)相關(guān)解剖 脛骨屬于長管狀骨，橫斷面上呈三角形，從骨干向近側(cè)移行到干骺端和關(guān)節(jié)面時(shí)脛骨近端明顯增寬，關(guān)節(jié)面最大寬度為 75～90mm，這是固定脛骨平臺骨折常用的螺釘長度。脛骨近端關(guān)節(jié)面寬度接近或略寬于股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面寬度 [5, 6]。內(nèi)側(cè)脛骨平臺和外側(cè)脛骨平臺不對稱，外側(cè)平臺比內(nèi)側(cè)平臺更偏向近側(cè)、更凹陷。脛骨平臺后傾角有個(gè)體差異，一般來說，在矢狀面上，脛骨平臺后傾角約為 10°。內(nèi)側(cè)脛骨嵴和外側(cè)脛骨嵴（也稱為髁間隆突）是位于脛骨平臺中線的兩個(gè)骨性凸起，將脛骨平臺內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和外側(cè)關(guān)節(jié)面分隔開來，并為半月板提供附麗，同時(shí)脛骨嵴前方為前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）提供附麗，脛骨嵴后方為后交叉韌帶（posterior cruciate ligament， PCL）提供附麗。正常負(fù)重時(shí)，髁間隆突并不與股骨遠(yuǎn)端接觸，因此缺乏透明軟骨。 脛骨平臺關(guān)節(jié)面由兩個(gè) C 形軟骨盤，即內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板覆蓋，半月板通過冠狀韌帶（或半月板脛骨韌帶）連于脛骨平臺邊緣，外側(cè)半月板比內(nèi)側(cè)半月板大而且活動(dòng)較自如。半月板使股骨髁和脛骨平臺的關(guān)節(jié)面更相適合，有助于負(fù)荷經(jīng)膝關(guān)節(jié)傳遞。半月板主要由Ⅰ型膠原組成，其周邊部血供良好，而內(nèi)部血供較差，其營養(yǎng)來自膝中動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈，以及關(guān)節(jié)液的滲透擴(kuò)散（diffusion）。 脛骨近側(cè)干骺端是重要結(jié)構(gòu)的附著部位（圖1-1 至圖 1-3）。脛骨結(jié)節(jié)位于脛骨近側(cè)干骺端中線前方，為髕腱的止點(diǎn)。Gerdy 結(jié)節(jié)位于脛骨結(jié)節(jié)的稍近外側(cè)，是髂脛束的止點(diǎn)。在 Gerdy 結(jié)節(jié)和腓骨頭中間，恰超過外側(cè)平臺關(guān)節(jié)緣的位置是前外側(cè)韌帶的附著點(diǎn)，這個(gè)部位的撕脫骨折定義為“Segond 骨折”，通常伴隨前交叉韌帶撕裂。脛骨近側(cè)干骺端的內(nèi)側(cè)有鵝足的止點(diǎn)，縫匠肌、股薄肌和半腱肌，這三肌止腱從前到后、從淺到深相互愈著形成鵝足，鵝足與骨面之間是鵝足囊，鵝足囊可發(fā)生滑囊炎，是脛骨平臺內(nèi)側(cè)疼痛的病因之一。內(nèi)側(cè)副韌帶包括淺層和深層，在脛骨的止點(diǎn)范圍大，其中深層止于內(nèi)側(cè)半月板和內(nèi)側(cè)平臺內(nèi)側(cè)緣，淺層止于膝關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)側(cè)約 6cm 的脛骨內(nèi)側(cè)干骺端 [7]。 腓骨位于脛骨后外側(cè)，借上脛腓關(guān)節(jié)與脛骨形成關(guān)節(jié)，上脛腓關(guān)節(jié)是一個(gè)位于脛骨干骺端擴(kuò)張部（tibial metaphyseal flare）平面的僅允許做滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的滑動(dòng)關(guān)節(jié)。腓骨頭后韌帶比前韌帶肥厚和強(qiáng)韌（譯者注：原著有誤，已修改），共同限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶也止于腓骨頭。腓總神經(jīng)自后向前繞過腓骨頸外側(cè)前行，之后分為淺支和深支。 前、后交叉韌帶分別限制脛骨前移和后移。前交叉韌帶起自股骨髁間嵴后部的股骨外側(cè)髁，止于緊靠半月板橫韌帶（膝橫韌帶）后側(cè)的脛骨髁間隆起，脛骨止點(diǎn)從內(nèi)到外的長度約1.1cm，從前向后的長度約 1.5cm，脛骨止點(diǎn)形狀多種多樣，有橢圓形、三角形、C 形和“鴨足樣” [8]。后交叉韌帶起自股骨內(nèi)側(cè)髁，行于板股后韌帶之間（后交叉韌帶前方的 Humphrey韌帶，后交叉韌帶后方的 Wrisberg 韌帶），向后止于髁間隆起并繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)延伸止于關(guān)節(jié)面下方 [9]。后交叉韌帶比前交叉韌帶稍長且直徑稍大。累及髁間隆起的骨折在功能上等同于交叉韌帶斷裂，需要固定治療。 如前所述，內(nèi)側(cè)副韌帶在脛骨內(nèi)側(cè)止點(diǎn)的范圍大，內(nèi)側(cè)副韌帶深層與內(nèi)側(cè)半月板周緣愈著。從矢狀位觀察，內(nèi)側(cè)副韌帶附著于脛骨的后半部分。內(nèi)側(cè)副韌帶的位置及其寬大的止點(diǎn)在一定程度上限制了內(nèi)側(cè)入路顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面。內(nèi)側(cè)副韌帶的作用是防止膝關(guān)節(jié)外翻。后斜韌帶（posterior oblique ligament，POL）位于內(nèi)側(cè)副韌帶后部，起自股骨收肌結(jié)節(jié)，并呈扇形分布，向后止于脛骨后內(nèi)側(cè)、半月板、關(guān)節(jié)囊和半膜肌腱 [7] （圖 1-4）。 外側(cè)副韌帶的作用是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，起自股骨外上髁或股骨外上髁正后方的淺表骨窩（small bony depression），行向遠(yuǎn)側(cè)，止于腓骨頭外側(cè)面的淺表骨窩，該淺表骨窩位于腓骨頭前緣后側(cè)8mm，腓骨莖突尖端遠(yuǎn)側(cè) 28mm [10]。腘肌腱起自外側(cè)副韌帶起點(diǎn)前方遠(yuǎn)側(cè)約 18.5mm，恰位于股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)緣后方，向后下內(nèi)行，抵于脛骨上端后內(nèi)側(cè)面。股二頭肌也有維持膝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定作用，主要止于腓骨頭（圖 1-5）。 脛骨平臺前外側(cè)覆蓋小腿前室肌群，牽開小腿前室肌群顯露脛骨近端并完成骨折復(fù)位和接骨板放置。膝關(guān)節(jié)后部，腓腸肌起自股骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁。比目魚肌位于腓腸肌深層，起自脛骨和腓骨頭的后部。在腘窩，腘動(dòng)脈、靜脈和脛神經(jīng)從內(nèi)向外排列，穿經(jīng)比目魚肌腱弓后發(fā)出相應(yīng)分支。腘動(dòng)脈在穿經(jīng)比目魚肌腱弓之前發(fā)出膝動(dòng)脈分支，為膝關(guān)節(jié)提供血液供應(yīng)。大隱靜脈和隱神經(jīng)走行于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮下，內(nèi)側(cè)入路時(shí)易損傷（圖 1-6）。