第 1 章? 發(fā)達(dá)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡：流行病學(xué)和可預(yù)防的原因 Maternal Deaths in Developed Countries: Epidemiology and Preventable Causes Alexander M. Friedman Cande V. Ananth 著 陳 濤 譯 任雪艷 校 在過(guò)去的 30 年中，美國(guó)、歐洲、澳大利亞和新西蘭的孕產(chǎn)婦死亡概況發(fā)生了顯著的變化。出血導(dǎo)致的死亡人數(shù)有所下降，而與心血管和非心血管相關(guān)的內(nèi)科并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅增加 [1-7] 。妊娠相關(guān)的高血壓疾病、腦卒中、膿毒癥和深靜脈血栓栓塞仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，這種趨勢(shì)導(dǎo)致了美國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率穩(wěn)定或上升，而其他國(guó)家的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低也有限。 本章回顧了美國(guó)、英國(guó)、愛(ài)爾蘭、法國(guó)、澳大利亞、荷蘭、斯堪的納維亞和新西蘭等國(guó)家或地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率流行病學(xué)、時(shí)間相關(guān)趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，并涵蓋了美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）確定的十大孕產(chǎn)婦死亡原因中可預(yù)防原因（框 1-1）。研究包括多個(gè)來(lái)源的數(shù)據(jù)：①英國(guó)（UK）孕產(chǎn)婦死亡的機(jī)密調(diào)查報(bào)告 [2, 4-7]；②美國(guó)（US）各州級(jí)及美國(guó)醫(yī)院公司（Hospital Corporation of America，HCA）孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查 [1, 8-10]；③法國(guó)、荷蘭、澳大利亞、斯堪的納維亞和新西蘭等國(guó)家或地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的調(diào)查結(jié)果 [11-14]。本章重點(diǎn)是描述高醫(yī)療資源環(huán)境下孕產(chǎn)婦死亡，與其他文獻(xiàn)提到的中、低資源環(huán)境下可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡的全球觀點(diǎn)存在顯著差異 [15] 。 一、孕產(chǎn)婦死亡的流行病學(xué) 在文獻(xiàn)中，孕產(chǎn)婦死亡沒(méi)有統(tǒng)一的定義。它定義為在妊娠期間、分娩過(guò)程中或產(chǎn)后（終止妊娠后）42 天內(nèi)發(fā)生的死亡 [16]。然而，不同的孕產(chǎn)婦死亡定義標(biāo)準(zhǔn)，包括不同的時(shí)間間隔（最長(zhǎng)的可達(dá)產(chǎn)后 1 年），影響了孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。在許多文獻(xiàn)中，包括來(lái)自英國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡被歸類(lèi)為直接死亡與間接死亡 [4]，前者由產(chǎn)科并發(fā)癥導(dǎo)致，后者由因妊娠加重的基礎(chǔ)疾病引起。孕產(chǎn)婦意外死亡可定義為妊娠期發(fā)生的非妊娠相關(guān)原因（如創(chuàng)傷）導(dǎo)致的死亡。遲發(fā)死亡通常是指妊娠結(jié)束后 42 天以上至 1 年內(nèi)發(fā)生的死亡 [17]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將所有在分娩或妊娠終止后 42 天內(nèi)發(fā)生的死亡歸類(lèi)為孕產(chǎn)婦死亡，但不包括可歸因于意外原因的死亡（即看似與妊娠無(wú)關(guān)的原因，如外傷或非產(chǎn)褥期膿毒癥）。CDC 將“妊娠相關(guān)死亡”定義為女性在妊娠期或妊娠終止后 1 年內(nèi)（無(wú)論妊娠持續(xù)時(shí)間或部位），與妊娠相關(guān)或因妊娠而加重的任何原因?qū)е碌乃劳�，但意外或偶然原因的死亡除外。此外，各個(gè)國(guó)家對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的確認(rèn)情況有很大差異，這可能會(huì)影響報(bào)道數(shù)據(jù) [18]。例如，在美國(guó)，CDC 對(duì)死亡的報(bào)道基于行政管理數(shù)據(jù) [1]。而在英國(guó)，進(jìn)行了孕產(chǎn)婦死亡的深度審查 [4]。當(dāng)數(shù)據(jù)由專(zhuān)門(mén)的孕產(chǎn)婦死亡審查系統(tǒng)收集時(shí)，通常發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡率高于單獨(dú)行政管理數(shù)據(jù) [5, 14] 。 （一）孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生率和趨勢(shì) 自 20 世紀(jì)初以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家每 10 萬(wàn)例分娩的孕產(chǎn)婦死亡率（maternal mortality ratio，MMR）一直在下降，而當(dāng)時(shí)美國(guó)有近 1% 的分娩導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡（圖 1-1）。然而，近幾十年來(lái)，CDC 的妊娠相關(guān)死亡率監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（pregnancy-related mortality surveillance system，PMSS） 顯 示，MMR 從 1986年（該系統(tǒng)實(shí)施的第 1 年）的 7.2/10 萬(wàn)活產(chǎn)增加到2009 年 的 17.8/10 萬(wàn) 活 產(chǎn)，2010—2018 年，MMR持 續(xù) 較 高， 為 15.9/10 萬(wàn)～17.4/10 萬(wàn)活產(chǎn) [19]。 雖然這種增加部分歸因于病例確診標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)，但美國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)似乎確實(shí)增加了 [1, 18-20]，而其他國(guó)家關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)增加的數(shù)據(jù)各不相同。從 20 世紀(jì) 80 年代到 21 世紀(jì)初期，英國(guó)同樣表明孕產(chǎn)婦死亡率可能增加，但近期有所下降 [4]。近年來(lái)，澳大利亞和法國(guó)等其他國(guó)家的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)穩(wěn)定 [11, 13]。在荷蘭，從 1983—1992 年到 1993—2005 年，孕產(chǎn)婦死亡率似乎有所增加 [12] 。 （二）孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素 基于種族、民族和國(guó)籍的差異可能在死亡風(fēng)險(xiǎn)增加中發(fā)揮重要作用 [14, 21]。在美國(guó)，種族差異可能是增加孕產(chǎn)婦死亡率的一個(gè)重要因素（圖 1-2）。在2006—2010 年的一份孕產(chǎn)婦死亡報(bào)道中，CDC 證實(shí) 40 歲或以上的黑種人女性的 MMR 接近 150/10萬(wàn)活產(chǎn) [8]。英國(guó)的最新數(shù)據(jù)顯示，不同種族、年齡和社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體的孕產(chǎn)婦死亡率存在巨大差異 [22]。例如，黑種人和白種人孕產(chǎn)婦死亡率差距在擴(kuò)大（2009—2011 年，RR=2.59；而 2015—2017 年，RR=5.27，OR=2.03，95% CI 1.11～3.72）[22]。在對(duì)新西蘭 2006—2015 年死亡情況進(jìn)行的一項(xiàng)審查中發(fā)現(xiàn)，毛利人和太平洋地區(qū)母親的死亡風(fēng)險(xiǎn)是歐洲裔女性的 2 倍 [14]。在法國(guó)，經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)因素校正后，撒哈拉以南的非洲裔孕產(chǎn)婦死亡率是法國(guó)女性的 5倍以上，是亞裔、北美和南美裔孕產(chǎn)婦死亡率的 3倍以上 [11]。在荷蘭，非西方移民人口的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 [12] 。 孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)概況在過(guò)去的 30 年中發(fā)生了顯著變化。雖然直接產(chǎn)科疾病（如產(chǎn)科出血和子癇前期——?dú)v史上孕產(chǎn)婦死亡的主要原因）的發(fā)病率正在上升，但這些疾病導(dǎo)致的死亡率正在降低。在20 世紀(jì) 80 年代的英國(guó)，由妊娠特定原因?qū)е碌闹苯釉挟a(chǎn)婦死亡人數(shù)約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的 60%。到2009—2014 年，直接原因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的比例不到 1/3，間接原因占 2/3[4]。這些數(shù)據(jù)與美國(guó)的數(shù)據(jù)形成鮮明對(duì)比：在美國(guó)，2018年直接原因?qū)е略挟a(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總?cè)藬?shù)的77.4%（而間接原因占 22.6%）[19] 。 2011—2016 年， 美 國(guó) 最 新 的 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 率報(bào)道，妊娠高血壓疾病和產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡共占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的 17.9%，心血管疾�。�15.7%）、其他內(nèi)科非心血管疾�。�13.9%）和感染或膿毒癥（12.5%）是孕產(chǎn)婦死亡的 3 個(gè)新的主要原因 [1, 18-19]。相比之下，1987—1990 年，產(chǎn)科出血和妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總?cè)藬?shù)的 34.1%，而醫(yī)源性因素僅占 18.2%[23] 。其他國(guó)家的孕產(chǎn)婦死亡報(bào)道表明，間接原因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總?cè)藬?shù)的很大一部分，包括 丹 麥（50.0%）[17]、 法 國(guó)（30.8%）[11]、新西蘭（61.0%）[14] 和澳大利亞（47.5%）[13] 。 二、可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 CDC 列出了 2011—2016 年導(dǎo)致美國(guó) 93.6% 的孕產(chǎn)婦死亡的十大主要原因（框 1-1）[1, 19]。其他國(guó)家的死亡率評(píng)估也對(duì)孕產(chǎn)婦死亡進(jìn)行了類(lèi)似的分類(lèi)。雖然各國(guó)關(guān)于孕產(chǎn)婦死亡的個(gè)別原因的比例報(bào)道各不相同，但在可預(yù)防性方面存在共同點(diǎn)，出血性死亡被歸類(lèi)為最常可預(yù)防的，而羊水栓塞導(dǎo)致的死亡被歸類(lèi)為最不可能預(yù)防的死亡。確定孕產(chǎn)婦死亡的可預(yù)防性涉及多重挑戰(zhàn)。第一，死亡在多大程度上可避免是一種定性判斷，在某種程度上是主觀的 [9]。第二，在可以客觀評(píng)估孕產(chǎn)婦死亡可預(yù)防性的情況下，適當(dāng)治療的標(biāo)準(zhǔn)是不斷變化的，而且對(duì)于許多孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。例如，對(duì)于適當(dāng)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）預(yù)防的建議在主要的協(xié)會(huì)間存在顯著差異 [24, 25]。第三，深入審查孕產(chǎn)婦死亡率涉及大量資源的整合。雖然有些國(guó)家擁有與英國(guó)機(jī)密調(diào)查（UK confidential enquiries）類(lèi)似的全國(guó)性調(diào)查孕產(chǎn)婦死亡可預(yù)防性的手段，但其他國(guó)家，如 CDC 的 PMSS 則依賴(lài)生命統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，無(wú)法確定死亡可預(yù)防的程度 [1, 26]。鑒于美國(guó)的市、州和區(qū)域的孕產(chǎn)婦死亡審查委員會(huì)正在激增，在不久的將來(lái)可能會(huì)有一個(gè)更詳細(xì)的全國(guó)可預(yù)防的圖景。總體而言，報(bào)道的孕產(chǎn)婦死亡可預(yù)防性范圍從法國(guó)的 50%[11]，到澳大利亞的 49%[13]、丹麥 30%[17]、加利福尼亞州的 38%[27]、北卡羅來(lái)納州的 40%[28]、紐約州的 21%[29]。一篇荷蘭孕產(chǎn)婦死亡病例的綜述中發(fā)現(xiàn)，55% 的病例中治療不達(dá)標(biāo) [12] 。 （一）心血管疾病和心肌病 無(wú)論絕對(duì)還是相對(duì)來(lái)講，心血管疾病都是近幾十年來(lái)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 [1]。能否改善患有這些疾病的女性的結(jié)局將是總體孕產(chǎn)婦死亡趨勢(shì)的一個(gè)主要決定因素。 2011 年英國(guó)機(jī)密調(diào)查報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在 2006—2008年有 53 例女性死于與妊娠相關(guān)或因妊娠而加重的心臟病，其中有 27 例的治療不規(guī)范，13 例的死亡結(jié)局本可預(yù)防。不規(guī)范的治療包括未識(shí)別心肌梗死和主動(dòng)脈夾層的癥狀和體征，以及未優(yōu)化協(xié)調(diào)妊娠前和妊娠早期的治療 [2]。加利福尼亞州妊娠相關(guān)死亡率審查發(fā)現(xiàn)，有 19 例孕產(chǎn)婦死于心肌病和其他心臟疾病，其中 7 例（37%）的死亡很可能通過(guò)改善治療而避免 [30]。一項(xiàng)關(guān)于北卡羅來(lái)納州妊娠相關(guān)死亡率的綜述發(fā)現(xiàn)，與心肌病相關(guān)的 22% 的死亡病例和與其他心血管疾病相關(guān)的 40% 的死亡病例是可以預(yù)防的 [28]。相比之下，HCA 隊(duì)列中的 10 例心源性死亡病例中無(wú)一例被認(rèn)為是可以預(yù)防的 [9] 。 為防止心源性死亡，英國(guó)機(jī)密調(diào)查報(bào)道建議： ①由產(chǎn)科和心臟專(zhuān)家共同診治已知患有心臟病的女性，并密切合作，共同管理；②由心臟和產(chǎn)科專(zhuān)家組成的隊(duì)盡早參與，特別是當(dāng)患者急診就診時(shí)；③對(duì)有相關(guān)癥狀或體征和異常生命體征參數(shù)的患者進(jìn)行全面評(píng)估和診斷性檢測(cè) [4] 。 （二）其他內(nèi)科非心血管疾病 非心血管疾病是孕產(chǎn)婦死亡的一個(gè)不斷增加、異質(zhì)性且通�？深A(yù)防的原因。2014 年英國(guó)機(jī)密調(diào)查報(bào)道詳細(xì)介紹了 4 年期間的孕產(chǎn)婦死亡病例：有 10例死于呼吸系統(tǒng)疾病、10 例死于肝病、10 例死于糖尿病、2 例死于狼瘡、4 例死于血液疾病及 3 例死于腹主動(dòng)脈瘤破裂 [5]。在某些情況下，如果在妊娠早期或者對(duì)急性并發(fā)癥做出更及時(shí)和適當(dāng)?shù)脑\斷進(jìn)行協(xié)調(diào)護(hù)理，死亡或許可以避免。之前的 2011年報(bào)道也表明，通過(guò)早期診斷和改善治療協(xié)調(diào)，一組異質(zhì)性疾病就有機(jī)會(huì)優(yōu)化治療 [2] 。CDC PMSS 證明，近幾十年來(lái)，非心血管疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個(gè)日益增加的原因，也是總體死亡率趨勢(shì)的主要決定因素 [1]。一項(xiàng)對(duì)北卡羅來(lái)納州妊娠相關(guān)死亡率的回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，89% 與慢性疾病相關(guān)的死亡是可以預(yù)防的 [28]。其中許多例死亡病例本可通過(guò)適當(dāng)?shù)脑星爸委煹玫筋A(yù)防。 雖然臨床異質(zhì)性在一定程度上阻礙了為避免死亡而提出的具體管理建議，但 2017 年英國(guó)機(jī)密調(diào)查提出了以下建議，以降低醫(yī)療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：①既往有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的女性應(yīng)由處置其妊娠期疾病的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行孕前咨詢，并獲得專(zhuān)業(yè)避孕指導(dǎo)服務(wù)；②當(dāng)有指征時(shí)應(yīng)加快向具有重癥監(jiān)護(hù)治療能力的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；③對(duì)患有內(nèi)科疾病的孕產(chǎn)婦應(yīng)仔細(xì)協(xié)調(diào)產(chǎn)后治療 [6] 。 （三）感染和膿毒癥 膿毒癥導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡中有很大一部分是可以預(yù)防的。英國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)通過(guò)研究審查，2011 年的26 例膿毒癥相關(guān)的死亡病例中發(fā)現(xiàn)，如果對(duì)感染進(jìn)行更及時(shí)的診斷和治療，12 例死亡病例可能是可以避免的 [2] ；2014 年的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，膿毒癥和感染管理的主要問(wèn)題與診斷延誤、及時(shí)給予適當(dāng)抗生素、及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床惡化和溝通不足有關(guān) [5] ；2017 年發(fā)現(xiàn)：2009—2011 年，因流感導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)大幅下降，2012—2015 年，僅有 1 例孕產(chǎn)婦死于流感；2012—2015 年孕產(chǎn)婦死亡人群中，有 23 例死于膿毒癥，4 例死于剖宮產(chǎn)術(shù)后泌尿系膿毒癥或傷口感染，7 例死于生殖道膿毒癥，12 例死于其他原因的感染，其中有 9 名女性在妊娠后 6 周至 1 年內(nèi)死亡； 在產(chǎn)后 6 周內(nèi)死亡的 3 例患者中，1 例死于肺炎球菌性腦膜炎，1 例死于肺炎，還有 1 例死于艱難梭菌感染 [6]。加利福尼亞州妊娠相關(guān)死亡審查發(fā)現(xiàn)，因感染或膿毒癥死亡的 8 例病例中，5 例（63%）的死亡很可能通過(guò)改善治療得到避免 [27] 。HCA 對(duì)死亡的審查確定，14 例與感染相關(guān)的死亡病例中有 1 例是可以預(yù)防的 [9]。一項(xiàng)對(duì)北卡羅來(lái)納州妊娠相關(guān)死亡率的回顧發(fā)現(xiàn)，43% 與感染相關(guān)的死亡是可以預(yù)防的 [28] 。 通過(guò)評(píng)估異常生命體征（孕產(chǎn)婦早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)）并提供及時(shí)干預(yù)，可以識(shí)別出因膿毒癥而面臨危重癥風(fēng)險(xiǎn)的女性。2017 年英國(guó)機(jī)密調(diào)查報(bào)道建議采取以下措施來(lái)降低孕產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn)：①根據(jù)孕產(chǎn)婦早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)；②及時(shí)啟動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)治療；③識(shí)別有膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，如免疫抑制或慢性病患者 [5, 6, 31] 。 （四）產(chǎn)科出血 產(chǎn)科出血被認(rèn)為是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡較為常見(jiàn)的可預(yù)防原因之一。一些病例涉及監(jiān)測(cè)不充分、生命體征異常時(shí)未能升級(jí)治療、溝通不及時(shí)、與會(huì)診調(diào)欠佳及缺乏高級(jí)別臨床醫(yī)師的及時(shí)參與。2011 年英國(guó)機(jī)密調(diào)查報(bào)道稱(chēng)，2006—2008 年，66% 的孕產(chǎn)婦因大出血而死亡的原因是治療不達(dá)標(biāo) [2]。以下是英國(guó)機(jī)密調(diào)查報(bào)道（2009—2012 年）審查產(chǎn)科出血導(dǎo)致的直接孕產(chǎn)婦死亡，發(fā)現(xiàn)提供者和系統(tǒng)問(wèn)題都與孕產(chǎn)婦死亡有關(guān)，其中 61% 的死亡患者未意識(shí)到出血的嚴(yán)重程度。加利福尼亞州妊娠相關(guān)死亡率綜述（california pregnancy-associated mortality review）發(fā)現(xiàn)，出血而導(dǎo)致的 10 例死亡病例中，有7 例很可能通過(guò)改善治療而避免 [27] 。HCA 對(duì)死亡的審查確定 11 例因出血相關(guān)的死亡病例中有 8 例（72.7%）是可以預(yù)防的 [9]。一項(xiàng)對(duì)北卡羅來(lái)納州妊娠相關(guān)死亡率的綜述發(fā)現(xiàn)，與出血相關(guān)的死亡病例中有 93% 都是可以預(yù)防的 [28] 。在產(chǎn)科人群中，預(yù)防大出血和優(yōu)化大出血前后孕產(chǎn)婦結(jié)局的外科和內(nèi)科策略尚未闡明（見(jiàn)第 5 章和第 6 章）。 （五）血栓性肺栓塞 2011 年機(jī)密調(diào)查回顧了 2006—2008 年 18 例血栓形成或血栓栓塞導(dǎo)致的死亡病例（2 例腦靜脈血栓和 16 例肺栓塞），發(fā)現(xiàn)其中有 56% 的病例存在治療不達(dá)標(biāo) [2]。低質(zhì)量的治療包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、血栓預(yù)防不足（7 例孕產(chǎn)婦）和未能檢查胸部癥狀（6例孕產(chǎn)婦）。加利福尼亞州妊娠相關(guān)死亡率審查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于因血栓栓塞而發(fā)生的 8 例死亡病例中，3例很有可能通過(guò)改善治療而避免 [27]。北卡羅來(lái)納州妊娠相關(guān)死亡率的回顧發(fā)現(xiàn)，與血栓栓塞相關(guān)的死亡中有 17% 是可以預(yù)防的 [28] 。HCA 對(duì)死亡的審查確定，與肺栓塞相關(guān)的 9 例死亡中無(wú)一可避免，然而，該評(píng)估是在支持更廣泛的血栓預(yù)防策略的建議之前進(jìn)行的 [9, 10] 。 預(yù)防血栓性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）死亡的主要方法有兩種：① VTE 預(yù)防措施；②早期識(shí)別并及時(shí)治療急性 VTE。由于與妊娠相關(guān)的呼吸急促、其他呼吸系統(tǒng)癥狀和心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，并且可能難以與 PE 相關(guān)癥狀鑒別，因此系統(tǒng)性改善 VTE預(yù)防措施可能是降低 VTE 所致孕產(chǎn)婦群體死亡風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法。HCA 的一項(xiàng)大型病例系列研究支持在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用機(jī)械方法預(yù)防 VET。在所有行剖宮產(chǎn)術(shù)的病例中常規(guī)使用氣動(dòng)加壓裝置，使肺栓塞死亡人數(shù)從實(shí)施前的 7/458 097 減少到實(shí)施后的1/465 880，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [9, 10] 。來(lái)自英國(guó)的數(shù)據(jù)表明，VTE 死亡率的成功降低可能與 RCOG 在 2004 年發(fā)布的建議中提倡的積極的藥物性血栓預(yù)防有關(guān) [26, 32]。在英國(guó)，VTE 導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)減少了 50% 以上，孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)從 2003—2005 年的 1.94/10 萬(wàn)活產(chǎn)下降到 2006—2008 年的 0.79/10 萬(wàn)活產(chǎn) [2]。機(jī)密調(diào)查后續(xù)迭代報(bào)道也表明，與 2004 年最初的血栓栓塞指南發(fā)布之前相比，發(fā)布后的 3 年里血栓栓塞導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了，該指南提出了擴(kuò)大基于風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施的建議 [4-7] 。 （六）妊娠期高血壓疾病及腦血管意外 總體而言，關(guān)于孕產(chǎn)婦死亡的研究文獻(xiàn)支持，妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，有很大一部分可以通過(guò)及時(shí)服用抗高血壓藥來(lái)預(yù)防。在對(duì)妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的直接孕產(chǎn)婦死亡的審查中，2011 年英國(guó)機(jī)密調(diào)查報(bào)道發(fā)現(xiàn)共有 22名女性死亡，其中 14 名死于顱內(nèi)出血，5 名死于與子癇發(fā)作相關(guān)的心搏驟停后缺氧 [2]�？傮w而言，22例死亡病例中有 20 例治療不達(dá)標(biāo)，其中 14 例被歸類(lèi)為“嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)”。死于顱內(nèi)出血的病例被發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于抗高血壓治療不充分。加利福尼亞州孕產(chǎn)婦死亡率審查的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，60% 的死亡病例（9/15）有很大或很好的機(jī)會(huì)通過(guò)改善治療而避免 [27] 。 一項(xiàng)對(duì) 2000—2006 年 HCA 內(nèi)的死亡病例審查確定，與子癇前期并發(fā)癥相關(guān)的 15 例死亡中有 5例（33.3%）是可以預(yù)防的 [9, 10]。然而，隨著對(duì)降血壓方案進(jìn)行的干預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，在隨后實(shí)施的 6 年期間，僅發(fā)生 3 例患者死亡，這表明可能避免更大比例的高血壓相關(guān)腦卒中死亡。對(duì)北卡羅來(lái)納州妊娠相關(guān)死亡審查發(fā)現(xiàn)，與妊娠高血壓相關(guān)的死亡病例中有 60% 是可以預(yù)防的，但沒(méi)有一個(gè)腦卒中病例被認(rèn)為是可以預(yù)防的 [28] 。 （七）羊水栓塞 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）導(dǎo)致的死亡是最難預(yù)防的。即使即刻心肺復(fù)蘇、治療心律失常、重癥監(jiān)護(hù)治療，以及輸血糾正凝血功能障礙等，仍會(huì)發(fā)生 AFE 死亡。這使得確定 AFE的可預(yù)防性具有挑戰(zhàn) [33]。英國(guó)機(jī)密調(diào)查對(duì) 2006—2008 年因羊水栓塞導(dǎo)致的直接孕婦死亡審查，評(píng)審了 13 份 AFE 病例。作者確定了 8 例患者的治療不規(guī)范，但指出即使給予適當(dāng)?shù)闹委�，孕產(chǎn)婦死亡也可能無(wú)法避免 [2]。以下關(guān)于 2009—2012 年發(fā)生的AFE 死亡病例的報(bào)道指出，所有 11 例患者都在分娩前或分娩后幾分鐘內(nèi)暈倒，在暈倒前沒(méi)有患者發(fā)生出血，即使在場(chǎng)的有經(jīng)驗(yàn)的臨床人員也無(wú)法對(duì)大多數(shù)孕產(chǎn)婦實(shí)施復(fù)蘇 [5] 。 加利福尼亞州妊娠相關(guān)死亡率綜述發(fā)現(xiàn)，在因AFE 導(dǎo)致的 14 例死亡病例中，不太可能通過(guò)改善治療來(lái)避免任何死亡 [27]。同樣，在北卡羅來(lái)納州的審查中，歸因于 AFE 的死亡均未被認(rèn)為是可以預(yù)防的，而 HCA 死亡率綜述隊(duì)列中的 13 例 AFE 相關(guān)死亡病例均未被視為可預(yù)防 [9-10, 28] 。 （八）麻醉 直接歸因于麻醉的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡率因國(guó)家而異。在英國(guó)的報(bào)道中，2009—2011 年 3/253例死亡和 2010—2012 年 4/243 例死亡與麻醉相關(guān) [7]。英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)孕產(chǎn)婦心力衰竭的綜述發(fā)現(xiàn)，59 例患者中有 17 例與麻醉相關(guān)；盡管死亡率為 37.3%，但發(fā)生麻醉相關(guān)心力衰竭的 17 例患者無(wú)一例死亡 [34]。在澳大利亞隊(duì)列研究中心，有2 例孕產(chǎn)婦死亡與麻醉相關(guān) [13] 。2011—2013 年的CDC PMSS 報(bào)道中，2009 例孕產(chǎn)婦死亡病例中 3例是由麻醉并發(fā)癥導(dǎo)致的 [12]。相反，新西蘭的死亡病例綜述和丹麥隊(duì)列研究中沒(méi)有與麻醉相關(guān)的死亡 [14, 17] 。 雖然由于可用樣本量小，與麻醉相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡的可預(yù)防性數(shù)據(jù)有限，但 2017 年英國(guó)機(jī)密調(diào)查報(bào)道包括以下產(chǎn)科麻醉治療建議：①治療復(fù)雜的產(chǎn)科患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作計(jì)劃，包括經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科麻醉醫(yī)師；②產(chǎn)科出血的情況下，必須進(jìn)行充分的復(fù)蘇，并在拔管前已停止出血；③需要全身麻醉的產(chǎn)科患者需警惕反流誤吸。 結(jié)論 孕產(chǎn)婦死亡審查數(shù)據(jù)一致表明，一些孕產(chǎn)婦死亡原因比其他原因更可預(yù)防（例如，與 AFE 相比，出血更為預(yù)防）。目前正在開(kāi)發(fā)和傳播部分基于死亡審查結(jié)果的臨床資源，目的是降低最可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡原因帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，美國(guó)國(guó)家孕產(chǎn)婦安全伙伴關(guān)系（US National Partnership for Maternal Safety）的產(chǎn)科出血集數(shù)化方案，其中心是改善針對(duì)產(chǎn)科出血的術(shù)前準(zhǔn)備、識(shí)別和管理，旨在解決孕產(chǎn)婦死亡審查報(bào)道中發(fā)現(xiàn)的治療缺陷 [35]。美國(guó)國(guó)家孕產(chǎn)婦安全伙伴關(guān)系的 VTE 集數(shù)化方案承認(rèn)了不同的 VTE 預(yù)防建議，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提出了一般性建議。還發(fā)布了關(guān)于高血壓管理集數(shù)化方案 [36]。為降低心血管和非心血管疾病的嚴(yán)重發(fā)病率和死亡率，有學(xué)者提出了一種針對(duì)患有內(nèi)科疾病的母親進(jìn)行區(qū)域化圍產(chǎn)期治療的平行模式 [37]。在美國(guó)或其他遵循美國(guó)建議的國(guó)家，這些舉措成功降低可預(yù)防死亡率的程度還有待觀察。加利福尼亞州一直是實(shí)施孕產(chǎn)婦安全新舉措的領(lǐng)導(dǎo)者，其孕產(chǎn)婦死亡率在歷史上與全國(guó)平均水平保持一致，但近年來(lái)顯著下降 [27]。英國(guó)最新報(bào)道的數(shù)據(jù)支持，某些原因?qū)е碌目傮w孕產(chǎn)婦死亡率可能正在下降 [6]。我們需要改進(jìn)孕產(chǎn)婦死亡的時(shí)間尺度和精確定義，制訂評(píng)估實(shí)施情況的質(zhì)量指標(biāo)，以及標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果指標(biāo)，以衡量進(jìn)展并確定重要的安全差距。