《內(nèi)科醫(yī)師查房手冊》結合病例，以臨床需要為內(nèi)容取舍標準，對內(nèi)科疾病的主要知識點作了較為全面和深入的闡述，突出臨床查房實踐中的重點知識和邏輯思維，但又不僅是臨床查房工作的簡單再現(xiàn)，還廣泛涉及內(nèi)科疾病診治的最新的研究進展和循證醫(yī)學證據(jù)。本書圖文并茂，設置問題目錄便于讀者查閱。
適合初上臨床的輪轉醫(yī)師、臨床型研究生、見習/實習醫(yī)學生，也適合內(nèi)科的主治醫(yī)師和住院醫(yī)師閱讀、參考。
查房的過程也是各級醫(yī)師學習的過程。在查房過程中，上級醫(yī)師經(jīng)常會向下級醫(yī)師提問，很多初級醫(yī)師、實習醫(yī)師都“害怕”上級醫(yī)師提問，也不知道上級醫(yī)師會問些什么。本書臨床病例為主線，采用問答形式模擬臨床查房，精心收錄相關的診療問題，力求使臨床第一線的醫(yī)師向上級醫(yī)師學習本專業(yè)知識，學習通科知識，加強臨床實踐，增加臨床經(jīng)驗，全面地熟悉全科知識，了解新的診療技術及研究進展；力求幫助低年資醫(yī)師提高臨床工作能力，開拓診療視野。
為了培養(yǎng)和提高年輕內(nèi)科醫(yī)師的邏輯思維能力，并規(guī)范查房，我們組織第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院內(nèi)科資深教員編寫了《內(nèi)科醫(yī)師查房手冊》。
《內(nèi)科醫(yī)師查房手冊》分為七章，涵蓋呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等的常見疾病病例，以臨床病例為主線，采用問答形式模擬臨床查房，收錄相關的診療問題，力求使臨床第一線的醫(yī)師增加臨床經(jīng)驗，全面地熟悉全科知識，了解新的診療技術及研究進展；力求幫助低年資醫(yī)師提高臨床工作能力，開拓診療視野。本書描述的重點，在作出正確診斷和鑒別診斷上，在治療方案的選擇上；在內(nèi)科醫(yī)師查房時應解決和掌握的疑點、難點和重點上；力求動態(tài)地反映查房全過程。
本書系統(tǒng)全面，重點突出，邏輯性強，力求反映出當代醫(yī)學的新理論、新概念、新技術，同時又兼顧知識面的廣度及臨床實用性，不僅可以作為臨床醫(yī)師規(guī)范查房參考，也適用于臨床見習和實習生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以及基層醫(yī)師使用，對了解和掌握臨床思維方法、提高臨床思維能力具有很好的指導意義。
由于本書編寫人員較多，文風各異，我們在要求基本格式一致情況下盡量保留作者編寫風格，因此各章節(jié)有不同特點；也難免有差錯，不當之處，希望讀者批評指正。
編者
2014年8月
姚定康，男，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師、副教授，碩士研究生導師。第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院內(nèi)科教研室副主任�，F(xiàn)任中華醫(yī)學會衛(wèi)生學分會全國青年委員會會員，中華醫(yī)學會衛(wèi)生學分會臨床與預防專業(yè)委員會委員，上海市肝病研究中心中青年專家委員會委員，上海市生物力學學會委員，國家自然科學基金同行評議專家，第二軍醫(yī)大學教學督導專家。擔任《中華消化病與影像雜志（電子版）》編委，《中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）》編委，《臨床肝膽病雜志》優(yōu)秀審稿專家。從事消化內(nèi)科臨床工作23年，尤其專長疑難肝病的診治；長期承擔長征醫(yī)院肝硬化特色專病門診，迄今已診治2000余例次慢性肝病，其中包括500余例原發(fā)性膽汁性肝硬化病例，發(fā)表有關原發(fā)性膽汁性肝硬化的基礎與臨床研究文章40余篇，其中采用獨特的中西醫(yī)結合治療方法取得較好效果，在國內(nèi)有一定的影響，已經(jīng)形成長征消化內(nèi)科的特色之一。承擔及參加國家及省部級科研課題10余項，其中近4年負責上海市重點科研項目2項，總經(jīng)費40萬，負責國家自然科學基金1項，經(jīng)費30萬。課題主要涉及肝病蛋白質組學、腫瘤蛋白質組學等內(nèi)容，公開發(fā)表論文90余篇，核心期刊60篇（SCI錄用 6篇，總影響因子18分），主編專著2部，參編著作6部，申請國家專利2項。負責長征臨床醫(yī)學院內(nèi)科學、物理診斷學、臨床流行病學、臨床藥物治療學等課程的教學工作，其中物理診斷學被評為總后優(yōu)秀課程；2007年獲得總后優(yōu)秀教師稱號，2009年獲得上海市育才獎，2011軍隊育才獎銀獎，多次被評為校優(yōu)秀教學工作者、優(yōu)秀實習帶教老師、校A級優(yōu)秀教員等。負責2項衛(wèi)生部及上海市教學課題研究，2項校重點教學研究課題，參加3項國家教育規(guī)劃課題研究，獲得上海市醫(yī)學會科技成果二等獎1項（2007），上海市教學研究成果一等獎2項，國家教育成果二、三等獎各1項，全軍優(yōu)秀教學成果1項，校教學成果一等獎、三等獎各1項。
梅長林，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師、教授，博士生導師。現(xiàn)任第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院內(nèi)科學教研室主任兼腎內(nèi)科主任。梅長林教授長期從事慢性腎病、尿毒癥、類風濕關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和治療，具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤對多囊腎病分子發(fā)病機制的研究及診斷治療居國內(nèi)領先水平，對尿毒癥病人的血液透析及其并發(fā)癥的處理也具有豐富經(jīng)驗。他與相關科室協(xié)作，采取內(nèi)外科結合治療腎病、尿毒癥和多囊腎病獲得滿意療效。所建血液透析中心成為上海領先，全國規(guī)模最大、收治病人最多的四大血透中心之一。他所領導的腎內(nèi)科先后發(fā)展為全軍腎病技術中心、腎病研究所。近10年來，獲上海市醫(yī)學科技一等獎1項，中華醫(yī)學科技獎二等獎1項，上海市科技進步三等獎1項，軍隊科技進步二、三等獎6項，獲國家自然科學基金重點項目“863”等重大基金項目8項，基金總額377萬元。發(fā)表論文181篇，主、副編出版著作15部，參編著作11部。1993年被評為上海市第四屆“銀蛇獎”一等獎。首批入選上海市“百名跨世紀優(yōu)秀學科帶頭人”培養(yǎng)計劃。榮立二等功1次。2001年獲國務院頒發(fā)的政府特殊津貼，2005年獲中國醫(yī)師獎。
第一章 呼吸系統(tǒng)疾病
中年男性，反復咳嗽、咳痰十余年，加重伴發(fā)熱、咯血1周--支氣管擴張癥
中年女性，反復發(fā)作性咳嗽、咳痰、胸悶二十余年，加重3天--支氣管哮喘
青年男性，反復發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1周--肺炎
老年男性，反復咳嗽、咳痰30年，活動后氣促10年，加重伴雙下肢水腫半個月--慢性阻塞性肺疾病(COPD)，肺源性心臟病(肺心病)
反復咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難1天--COPD急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭
青年男性，反復低熱、盜汗2個月，咳嗽、咯血1個月--結核性胸膜炎
中年女性，咳嗽伴胸痛1個月，發(fā)熱、胸悶4天--胸腔積液
老年男性，反復咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦、乏力1個月--非小細胞肺癌
第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病
老年男性，反復胸悶、氣促5年余，加重伴雙下肢水腫1個月--高血壓性心臟病，慢性心功能不全
老年男性，反復心悸10年，加重伴頭暈2周--病態(tài)竇房結綜合征
老年女性，腹脹、乏力1周，心悸伴雙下肢水腫1天--心房撲動和心房纖顫
中年女性，反復頭暈1周--房室傳導阻滯
中年男性，運動后心悸、胸悶、冷汗4個月余--室性心動過速
青年男性，發(fā)作性心悸、胸悶3年，再發(fā)6天--陣發(fā)性室上性心動過速
老年男性，劍突下疼痛伴大汗、嘔吐3h--急性心肌梗死(AMI)
中年男性，發(fā)現(xiàn)血壓增高10年--原發(fā)性高血壓
老年女性，腹脹、食欲缺乏1年，黑糞3個月--限制型心肌病
青年女性，陣發(fā)性心悸、氣短、反復上呼吸道感染2年--心房間隔缺損
青年女性，勞力性胸悶、氣促20年，反復發(fā)熱1年余--心臟瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎
青年女性，發(fā)熱伴持續(xù)性心前區(qū)疼痛2天--急性心包炎
老年男性，突發(fā)胸痛伴暈厥17h--急性主動脈夾層伴繼發(fā)主動脈瓣撕裂
第三章 消化系統(tǒng)疾病
老年女性，反復胸痛1個月，加重伴反酸、燒心1周--反流性食管炎
青年男性，上腹痛、反酸2個月，黑糞1天--十二指腸潰瘍
老年男性，上腹痛半年伴反復黑糞2個月--胃癌
中年女性，腹脹、尿少2周，伴發(fā)熱1周--結核性腹膜炎
青年女性，反復黏液膿血便伴下腹痛2年--潰瘍性結腸炎
中年女性，反復上腹部不適、噯氣2年，加重伴失眠半個月--功能性消化不良
中年女性，疲勞1年，肝功能異常半年--自身免疫性肝炎
中年男性，食欲缺乏、乏力2年，腹脹1個月，嘔血、黑糞1天--乙型肝炎后肝硬化
中年男性，右上腹脹痛伴食欲減退1個月--原發(fā)性肝癌
中年男性，酒精性肝硬化十余年，睡眠障礙5天，意識行為異常3天--肝性腦病
中年男性，中上腹劇烈疼痛伴嘔吐1天--急性胰腺炎
老年女性，反復右上腹痛1周，加重伴發(fā)熱、尿黃1天--急性化膿性膽管炎
中年男性，反復上腹不適伴黑糞3周，嘔血1天--上消化道出血
第四章 泌尿系統(tǒng)疾病
青年男性，血尿、水腫1個月，少尿半個月--急進性腎小球腎炎
老年男性，眼瞼及雙下肢水腫4個月--腎病綜合征
中年男性，尿中泡沫增多3個月，雙下肢水腫2個月--IgA腎病
青年女性，顏面部紅斑4個月，雙下肢水腫2個月--狼瘡腎炎
青年男性，雙下肢皮膚紫癜伴關節(jié)痛3周，尿檢異常5天--過敏性紫癜腎炎
中年男性，口干、多飲、多尿8年，雙下肢水腫6個月--糖尿病腎病
中年女性，乏力、食欲缺乏3個月，夜尿增多1個月--慢性間質性腎炎
老年女性，尿頻、尿急、右側腰痛，伴發(fā)熱2天--急性腎盂腎炎
中年女性，乏力、食欲缺乏1個月余，血肌酐升高1周--急性腎損傷
中年男性，尿檢異常3年，咽痛、惡心、乏力1周--慢性腎衰竭
第五章 血液系統(tǒng)疾病
青年女性，皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血1個月，加重伴乏力7天--再生障礙性貧血
中年女性，發(fā)熱、咽痛1周，咳嗽5天--抗甲狀腺藥物致粒細胞缺乏
老年女性，面色蒼白、乏力2個月余，加重1周--骨髓增生異常綜合征
青年男性，頭暈、乏力、面色蒼白1個月，牙齦出血5天，發(fā)熱伴咳嗽2天--急性白血病
中年男性，淋巴結腫大，發(fā)熱伴乏力、消瘦2個月--彌漫大B細胞淋巴瘤
老年男性，腰背痛5個月余，頭暈、乏力伴泡沫尿3個月余腰痛加重1周--多發(fā)性骨髓瘤
青年男性，發(fā)熱伴鼻出血14天--急性早幼粒細胞白血病合并彌散性血管內(nèi)凝血
青年女性，反復皮膚瘀斑、牙齦出血1個月--特發(fā)性血小板減少性紫癜
第六章 內(nèi)分泌系統(tǒng)和營養(yǎng)代謝性疾病
中年女性，閉經(jīng)、溢乳、視力減退1年余--垂體瘤
青年男性，發(fā)現(xiàn)睪丸小、體毛稀少7年余--性腺分化異常
中年男性，心悸、乏力1年余，雙眼畏光、流淚1年余--甲狀腺功能亢進癥(甲亢)
青年女性，月經(jīng)紊亂3年余，心悸、胸悶半年，加重1周--甲狀腺功能減退癥(甲減)
中年女性，反復發(fā)熱3個月--亞急性甲狀腺炎
中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2年--甲狀腺結節(jié)
青年女性，肥胖、閉經(jīng)伴腰背部疼痛4年--庫欣綜合征
中年女性，反復頭暈1年，雙下肢乏力、夜尿增多3個月--原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥)
中年男性，反復陣發(fā)性頭痛、心悸1個月--嗜鉻細胞瘤
老年男性，發(fā)現(xiàn)血糖升高28年，四肢麻木、疼痛8年--糖尿病
中年女性，全身持續(xù)不適、酸痛、乏力3個月--甲狀旁腺功能亢進癥(甲旁亢)
第七章 風濕性疾病
中年女性，全身多關節(jié)腫痛、變形15年，加重3個月--類風濕關節(jié)炎
中年女性，反復顏面部水腫6年，面部蝶形紅斑2年，發(fā)熱2個月--系統(tǒng)性紅斑狼瘡
青年男性，反復腰背部疼痛半年，加重伴左髖關節(jié)疼痛1個月--強直性脊柱炎
中年女性，反復口干、眼干、乏力3年--干燥綜合征
中年女性，全身多關節(jié)腫痛6個月，發(fā)熱十余天--原發(fā)性血管炎
老年女性，顏面部紅斑、肌肉痛2個月余，伴吞咽困難1個月--皮肌炎
中年女性，雙手雷諾現(xiàn)象2年，伴多關節(jié)疼痛、面部麻木感1年--系統(tǒng)性硬化癥
中年男性，反復發(fā)作性右側第一跖趾關節(jié)紅、腫、熱、痛伴活動受限4年，再發(fā)1天--痛風
什么是結核性膿胸？如何治療？
答：（1）結核性膿胸是由于結核分枝桿菌或干酪樣物質進人胸腔引起的胸膜腔特異性化膿性疾病，膿液常為淡黃色、稀薄、含有干酪樣物質，普通涂片及培養(yǎng)無致病菌生長，膿液中找到結核桿菌則可確診。
�。�2）結核性膿胸的治療原則為消除膿腔與控制胸膜感染。應明確有無繼發(fā)感染或支氣管胸膜瘺。控制繼發(fā)感染時青霉素注射液為治療首選藥物。
①單純性結核性膿胸：除全身抗結核治療外，應反復胸腔抽膿、沖洗和局部注射抗結核藥物。每周抽膿2—3次，每次用2％碳酸氫鈉或O．9％氯化鈉（生理鹽水）沖洗膿腔，在膿腔內(nèi)注入對氨基水楊酸鈉、異煙肼或鏈霉素。膿液可逐漸減少、變稀，肺臟張開，膿腔逐漸縮小至消失。
�、诮Y核性膿胸伴繼發(fā)感染：除抽膿、沖洗、局部抗結核治療外，應加用抗菌藥物作周身和局部治療。青霉素肌內(nèi)注射、胸腔內(nèi)注射或用其他抗生素治療。繼發(fā)感染控制后，按單純性結核性膿胸治療。
�、壑夤苄啬く洠菏菄乐氐牟l(fā)癥。除繼發(fā)感染外，可能發(fā)生結核病灶的支氣管播散。先予胸腔引流，情況好轉后手術治療。
�、苈越Y核性膿胸：慢性膿胸長期存在化膿性炎癥，胸膜增厚，顯著纖維化和膿性肉芽組織增生，肺不張，嚴重影響肺功能。伴支氣管胸膜瘺者，病灶可發(fā)生支氣管播散。外科手術治療可消滅膿腔，使肺復張。術前須了解兩肺有無活動性結核，以及健側肺功能情況。若肺部病灶有手術切除指征，伴有支氣管狹窄，估計肺不能復張者，在切除膿腔的同時，應做肺葉或全肺胸膜切除，加胸廓改形術。若肺部病灶已無活動性，只做膿胸殘腔切除；若有支氣管胸膜瘺，同時做瘺管修補術。主任醫(yī)師總結
�。�1）正常人胸膜腔內(nèi)有3—15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500-1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。其病因有很多，發(fā)病機制總結為以下幾占：①胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高；②胸膜毛細血管通透性增加；③胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低；④壁層胸膜淋巴引流障礙；⑤損傷所致胸腔內(nèi)出血。
�。�2）針對不同病因，臨床上將胸腔積液分為滲出液、漏出液兩大類。目前最常用的診斷標準是標準。近年來隨著內(nèi)科胸腔鏡技術的開展，很多不明原因的胸腔積液患者可以得到及時正確的診斷，尤其是對于腫瘤、結核或其他肉芽腫性病變的患者。
（3）胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。該患者為結核性胸膜炎，此類患者多數(shù)經(jīng)抗結核藥物治療效果滿意，少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺臟、心臟。血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。糖皮質激素可減少機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸腔積液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應或導致結核播散，故應慎重掌握適應證。此類患者經(jīng)規(guī)范抗結核治療，預后較好，服藥期間定期復查肝腎功能及血常規(guī)，停藥后定期復查胸部X線片。
……
書單推薦
