1緒論
1.1中醫(yī)藥知識(shí)特征
1.1.1知識(shí)的概念與分類
管理學(xué)大師德魯克說(shuō)過(guò):在新的經(jīng)濟(jì)體系內(nèi)，知識(shí)是唯一有價(jià)值的資源[1]。當(dāng)今世界，人類正步入知識(shí)經(jīng)濟(jì)的新時(shí)代，知識(shí)已經(jīng)成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的第一動(dòng)力和首要資源，對(duì)知識(shí)資源的生產(chǎn)?占有?分配和消費(fèi)將成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最重要因素。
古代哲學(xué)家柏拉圖把知識(shí)定義為“經(jīng)過(guò)證實(shí)的正確的認(rèn)識(shí)”，是人們?cè)诟脑焓澜绲膶?shí)踐中所獲得的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的總和。傳統(tǒng)上，人們普遍認(rèn)為知識(shí)是經(jīng)過(guò)人的思維整理過(guò)的信息?數(shù)據(jù)?形象?意象?價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)以及社會(huì)的其他符號(hào)化產(chǎn)物，不僅包括科學(xué)技術(shù)知識(shí)(這是知識(shí)中的重要組成部分)，還包括人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)，商業(yè)活動(dòng)?日常生活和工作中的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，人們獲取?運(yùn)用和創(chuàng)造知識(shí)的知識(shí)，以及面臨問(wèn)題作出判斷和提出解決方法的知識(shí)[2]。自柏拉圖以來(lái)的西方知識(shí)傳統(tǒng)，隱含著這樣一個(gè)不言而喻的標(biāo)準(zhǔn):知識(shí)應(yīng)當(dāng)是清楚明白的，能夠用語(yǔ)言來(lái)表述，不能用語(yǔ)言表述的不是知識(shí)。
然而，在英國(guó)哲學(xué)家和物理化學(xué)家邁克爾 波蘭尼看來(lái)，雖然“人類的求知優(yōu)勢(shì)幾乎完全出自語(yǔ)言的運(yùn)用，但是人類的語(yǔ)言稟賦本身卻不可能出自語(yǔ)言的應(yīng)用，所以必須歸因于他的語(yǔ)言前優(yōu)勢(shì)[3]”。20世紀(jì)60年代波蘭尼在著作?個(gè)人知識(shí)?中首次提出“隱性知識(shí)”(tacit knowledge)的概念:在某種環(huán)境下，人們所知道的?所意識(shí)到的東西與他們所表達(dá)的東西之間存在著隱含的未編碼的知識(shí)，而這種知識(shí)具有不可估量的價(jià)值[3]。這一理論提出后，在國(guó)際學(xué)術(shù)界引起了巨大反響，有人將其譽(yù)為繼笛卡爾?康德以后認(rèn)識(shí)論發(fā)展史上的“第三次哥白尼式革命”[4]。至此，從知識(shí)類型的角度可將知識(shí)分為兩類:一類是以書面文字?地圖和數(shù)學(xué)公式加以表述的知識(shí)，稱為顯性知識(shí)；另一類相對(duì)于顯性知識(shí)，存在于所有者潛在的素質(zhì)中，與所有者的經(jīng)歷?修養(yǎng)?知識(shí)層次?創(chuàng)新意識(shí)等抽象的內(nèi)在因素有關(guān)系，是個(gè)人或者個(gè)體長(zhǎng)期積累和創(chuàng)造的結(jié)果，是一種難以用語(yǔ)言表達(dá)也難以收集?交流和傳播的知識(shí)，稱為隱性知識(shí)。隱性知識(shí)具有如下特征[5]:①隱性知識(shí)不能被編碼，因而難以表達(dá)?傳播?溝通與共享；②隱性知識(shí)與特定的環(huán)境和背景相關(guān)聯(lián)；③隱性知識(shí)是個(gè)體在長(zhǎng)期實(shí)踐過(guò)程中逐步積累起來(lái)的經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)，個(gè)體依附性較強(qiáng)；④隱性知識(shí)在使用時(shí)是不自覺(jué)的?無(wú)意識(shí)的，如某種心智模式等。顯性知識(shí)與隱性知識(shí)之間的異同，可以理解為“能做”?“知道怎樣做”與“會(huì)做”之間的差異。在現(xiàn)實(shí)生活中，人們對(duì)“能做”?“知道怎樣做”以及“會(huì)做”未能明確加以區(qū)分。事實(shí)上，“會(huì)做”不僅“能做”，而且“知道怎樣做”，但“知道怎樣做”不一定“會(huì)做”。
1.1.2中醫(yī)藥知識(shí)的隱性化特征
就知識(shí)的默會(huì)性?個(gè)體性和寄托而言，不難發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)知識(shí)大部分完全符合隱性知識(shí)之標(biāo)準(zhǔn)。南朝范曄在?后漢書 郭玉傳?中說(shuō):“醫(yī)之為言，意也。腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖。神存于心手之際，可得解而不可得言也�！边@里所言的“意”就在于細(xì)細(xì)體察感受，靜心息虛，專注于診病，正如當(dāng)代中醫(yī)大家裘沛然先生所解釋:“醫(yī)者意也，就是用意以求理。理有未當(dāng)，則意有未愜，醫(yī)理難窮，則意有加[6]�！�
中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的本源是天地萬(wàn)物一體?天人相應(yīng)的整體哲學(xué)思想。萬(wàn)物同源，皆由道生，人是大自然的產(chǎn)物之一，人體內(nèi)的變化規(guī)律必然符合自然界的基本規(guī)律，四時(shí)五行等自然變化對(duì)疾病有重要影響。同時(shí)，人體內(nèi)部也是以五臟六腑為核心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)血脈將全身各個(gè)部分聯(lián)系起來(lái)的一個(gè)穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)。中醫(yī)的思維方式是“取類比象”?“取象取意”，如“天地之陰陽(yáng)”與“人身之血?dú)狻�，是�?yīng)象，也是“應(yīng)乎天地而配乎陰陽(yáng)五行”[7]。后人理解和接受這些由領(lǐng)悟而得的結(jié)論，亦是和前人得到它們的過(guò)程一樣，需要個(gè)人直覺(jué)式的領(lǐng)悟，這種意會(huì)的原則是“心明即天理”。能否領(lǐng)悟，能理解到什么程度，與個(gè)人的狀態(tài)和能力息息相關(guān)。
中醫(yī)診病，講求“望”?“聞”?“問(wèn)”?“切”，辨證論治被視為中醫(yī)“活的靈魂”，是中醫(yī)診治疾病的最大特色。?素問(wèn) 陰陽(yáng)應(yīng)象大論?中說(shuō):“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)，審清濁而知部分，視喘息，聽(tīng)聲音，而知所苦。觀權(quán)衡規(guī)矩而知病之所主，按尺寸，觀浮沉滑澀而知病所以生。無(wú)過(guò)以診，則不失矣[8]�！比说拿}象無(wú)奇不有，氣色千變?nèi)f化，主訴千差萬(wàn)別，若要掌握氣機(jī)變化?洞悉病源，很大程度上取決于醫(yī)家對(duì)脈學(xué)理論的理解與掌握?自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累以及臨證當(dāng)機(jī)的直覺(jué)判斷。澄清內(nèi)視，靜心體察，以神遇之，以意會(huì)之，脈診的結(jié)果才能反映出患者機(jī)體的真實(shí)狀況，正所謂:“醫(yī)理無(wú)窮，脈學(xué)難曉，會(huì)心人一旦豁然，全憑禪悟[9]�！�
再如針灸，其療效的取得關(guān)鍵在于下針的部位，進(jìn)針和調(diào)針的手法等。高明的醫(yī)家能夠心領(lǐng)神會(huì)患者的氣機(jī)變化，洞悉細(xì)如毫發(fā)的差異，從而指下運(yùn)針?調(diào)針以調(diào)整相應(yīng)的治療技法。松緊快慢，深淺進(jìn)退，方圓提按，神妙靈動(dòng)，全在以意使氣，從心調(diào)針，如此方可“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天，刺之道畢已[10]”。這說(shuō)明任何通過(guò)語(yǔ)言文字表述的醫(yī)理?治法?方劑 都不足以窮盡描述千變?nèi)f化的臨床現(xiàn)象。而一個(gè)高明醫(yī)家的針?lè)ㄖ委熜Ч�，取決于他是否“守神”?“守機(jī)”和“守氣”，這顯然是對(duì)于針灸之“意”——醫(yī)家悟性和靈活性等個(gè)人素質(zhì)的強(qiáng)調(diào)[11]。
中醫(yī)藥知識(shí)體系中包含大量的隱性知識(shí)，中醫(yī)藥隱性知識(shí)可分為兩類:一是在理論認(rèn)知方面，“醫(yī)者意也”屢見(jiàn)于中醫(yī)著述，意會(huì)是中醫(yī)認(rèn)知的重要方法。中醫(yī)藥的很多知識(shí)是無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言?文字?圖表和符號(hào)等來(lái)清晰表述的。學(xué)習(xí)中醫(yī)，即使把中醫(yī)典籍記憶得滾瓜爛熟，也只是學(xué)習(xí)到中醫(yī)藥知識(shí)的一部分——顯性知識(shí)。除此之外，還存在著更多不能或很難用語(yǔ)言?文字或圖表等表達(dá)的隱性知識(shí)，這也是為什么中醫(yī)的傳承與創(chuàng)新不斷以“六經(jīng)注我”和“我注六經(jīng)”的方式發(fā)展的原因，也是為什么不同醫(yī)家讀完相同中醫(yī)經(jīng)典但所施展出的醫(yī)術(shù)水平卻相差甚大的原因，也是為什么很多中醫(yī)大家很難把他們的醫(yī)術(shù)很好很完整地傳承下來(lái)的原因。二是在操作技術(shù)方面，隱性知識(shí)存在于潛意識(shí)之中，不能用意識(shí)活動(dòng)保持和激發(fā)，但能在特定的背景下自動(dòng)激活，自行發(fā)揮作用。臨床上，儲(chǔ)存的知識(shí)在隱性知識(shí)的調(diào)動(dòng)下，自動(dòng)激活整合，使隱性知識(shí)一致性集結(jié)，當(dāng)這樣的集結(jié)達(dá)到一定程度時(shí)，頓悟就產(chǎn)生了。人的許多的高級(jí)的心理活動(dòng)，比如創(chuàng)造?靈感?頓悟等都離不開(kāi)隱性知識(shí)的支撐。很多中醫(yī)大家在臨診時(shí)調(diào)動(dòng)和激活了大量的隱性知識(shí)。而那些并不高明的醫(yī)生，雖然掌握了很多顯性知識(shí)，之所以展現(xiàn)不出能力水平，就是因?yàn)殡[性知識(shí)儲(chǔ)備少，不能夠?yàn)轱@性知識(shí)的應(yīng)用提供升華的基礎(chǔ)[12]。
認(rèn)識(shí)到中醫(yī)隱性知識(shí)的特點(diǎn)，對(duì)于認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥學(xué)這一學(xué)科體系的特點(diǎn)意義重大。在中醫(yī)藥知識(shí)中，方劑的組成?用法?功用?主治以及現(xiàn)有劑型等，都是可以編碼的知識(shí)，較易用文字語(yǔ)言表達(dá)?共享和傳播，屬于“顯性知識(shí)”。在顯性知識(shí)背后隱藏著更多的“隱性知識(shí)”，方藥的加減?劑量的變化，以及“異病同治”和“三因制宜”等的具體應(yīng)用等，都屬于隱性知識(shí)。同是感冒，由于致病因素和機(jī)體反應(yīng)性質(zhì)的不同，臨床會(huì)有風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒兩種不同證候，因而治療應(yīng)分別采用辛溫解表和辛涼解表兩種方法，又同為風(fēng)寒感冒，夏天挾濕者需配以化濕藥，冬天挾燥者需配以潤(rùn)燥藥。
隱性知識(shí)，是中醫(yī)藥在實(shí)際應(yīng)用中能否取得成效的關(guān)鍵所在，是構(gòu)成中醫(yī)藥知識(shí)的重要因素，是中醫(yī)傳承的命脈，是中醫(yī)藥發(fā)展的基本動(dòng)力和不斷創(chuàng)造的源泉。中醫(yī)師的水平主要取決于其對(duì)隱性知識(shí)的把握和運(yùn)用能力�？傮w而言，中醫(yī)藥知識(shí)的隱性化特征表現(xiàn)為:①中醫(yī)藥隱性知識(shí)不能像顯性知識(shí)那樣被直接編碼，因而難以表達(dá)?傳播?溝通和共享。②中醫(yī)藥隱性知識(shí)與特定的環(huán)境和背景相關(guān)聯(lián)。一旦脫離特定的環(huán)境和背景，隱性知識(shí)將失去存在的基礎(chǔ)或發(fā)生改變。中醫(yī)藥在發(fā)展過(guò)程中，其理論模式?思維方法?診療手段?價(jià)值取向等與中國(guó)傳統(tǒng)文化思想一脈相承，相互融合。因此中醫(yī)藥知識(shí)的傳承必須有中國(guó)傳統(tǒng)文化背景作支撐，才能在歷史發(fā)展中保持穩(wěn)定性?整體性和延續(xù)性。③中醫(yī)藥隱性知識(shí)是個(gè)性化的知識(shí)，是一種與認(rèn)知者個(gè)體無(wú)法分離的知識(shí)。中醫(yī)藥隱性知識(shí)的存續(xù)以傳承人承載為主，相關(guān)著作為輔，傳統(tǒng)傳承主要依靠弟子的領(lǐng)會(huì)和感悟，能夠通過(guò)文字?書籍等承載體傳播的內(nèi)容相對(duì)較少[13]。④中醫(yī)藥隱性知識(shí)有時(shí)是不自覺(jué)地?無(wú)意識(shí)地被使用的。這要求隱性知識(shí)的繼承者，首先要有足夠的時(shí)間面對(duì)面地跟師，以保證接觸隱性知識(shí)的機(jī)會(huì)；其次要求繼承者有一定的中醫(yī)知識(shí)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)隱性知識(shí)被無(wú)意識(shí)使用時(shí)，繼承者能夠觸發(fā)調(diào)動(dòng)自己原有的認(rèn)知圖式以及時(shí)捕捉并領(lǐng)悟隱性知識(shí)。通過(guò)原有認(rèn)知圖式的完善和新認(rèn)知圖式的構(gòu)建納入到繼承者的知識(shí)體系中，從而完成隱性知識(shí)的傳承。
1.2中醫(yī)藥知識(shí)傳承與傳播
從歷史來(lái)看，中醫(yī)藥知識(shí)主要通過(guò)師徒傳承?家傳?文本傳承?古代官辦教育以及現(xiàn)代中醫(yī)藥高等教育等方式進(jìn)行傳承傳播，具體如下。
1.2.1基于師承的中醫(yī)藥知識(shí)傳承與傳播
中醫(yī)藥知識(shí)的傳承傳播與創(chuàng)新過(guò)程是在傳統(tǒng)的師承教育中實(shí)現(xiàn)的。中醫(yī)師承教育是以師承家傳為主要形式，在跟師臨床?口授心傳?觀摩體驗(yàn)和反復(fù)實(shí)踐中將理論與實(shí)踐結(jié)合在一起。在師承中不僅包括師徒對(duì)文獻(xiàn)的理解，還包括師徒的相互理解。老師傳遞的是自己的醫(yī)學(xué)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)，是學(xué)生學(xué)習(xí)和模仿的范本，老師的臨證過(guò)程?語(yǔ)言風(fēng)格?與患者的溝通交流方式?對(duì)疾病的判斷和遣方用藥的思路風(fēng)格是學(xué)生理解的文本。所以師承首先是繼承，理解和把握老師的學(xué)術(shù)思想；其次是創(chuàng)新，學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)和水平?理解能力?個(gè)人興趣愛(ài)好?信念信心和觀察領(lǐng)悟能力都會(huì)影響到學(xué)習(xí)的效果。學(xué)生不可能完全繼承老師的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，在學(xué)習(xí)過(guò)程中含有新的理解?新的體會(huì)和新的臨證經(jīng)驗(yàn)，形成與老師不同的地方，慢慢形成自己的思路?觀點(diǎn)和風(fēng)格，這是一種文化與知識(shí)技能的重構(gòu)過(guò)程。
由于中醫(yī)知識(shí)體系實(shí)踐性?應(yīng)用性很強(qiáng)，在師承中有的學(xué)生不及老師的水平，有的則超越老師的水平。正如伽達(dá)默爾認(rèn)為的這種循環(huán)過(guò)程:“它既不是主觀的，又不是客觀的，而是把理解活動(dòng)描述為流傳物的運(yùn)動(dòng)和解釋者的運(yùn)動(dòng)的一種內(nèi)在相互作用。支配我們理解某個(gè)文本的那種意義預(yù)期，并不是一種主觀性的活動(dòng)，而是由那種把我們與流傳物聯(lián)系在一起的共同性所規(guī)定的[13]。”師徒相授是中國(guó)古代中醫(yī)藥教育的最重要形式，早在先秦時(shí)期已經(jīng)基本成熟，培養(yǎng)人才眾多，張仲景?劉完素?朱丹溪?李東垣和張介賓等醫(yī)學(xué)大家均受惠于此種學(xué)術(shù)傳承方式。中醫(yī)師承過(guò)程中，學(xué)生根據(jù)自己的理解?思考?意會(huì)和實(shí)踐，容易形成不同的學(xué)派，如易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)�素，其弟子有李東垣?王好古和羅天益等。張?jiān)�素在繼承?內(nèi)經(jīng)???中藏經(jīng)?臟腑辨證的基礎(chǔ)上，通過(guò)自己的理解和臨床實(shí)踐，以臟腑的寒熱虛實(shí)來(lái)分析疾病的發(fā)生和演變，創(chuàng)新了一套臟腑辨證理論體系。李東垣在繼承張?jiān)�素臟腑辨證理論的基礎(chǔ)上，按照自己的臨床實(shí)踐創(chuàng)立“脾胃論”體系，形成“補(bǔ)土”派。王好古則在繼承老師學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立“陰證論”，突出肝?脾?腎三陰虛在病變中的作用。張?jiān)�素的再傳弟�?李東垣的學(xué)生羅天益除繼承李東垣的學(xué)術(shù)思想?注重闡述脾胃虛損病機(jī)外，對(duì)三焦辨治又有創(chuàng)新。
1.2.2基于家傳模式的中醫(yī)藥知識(shí)傳承與傳播
從嚴(yán)格概念講，家傳模式亦屬于師徒傳承的范疇，但它是特殊形式的師徒傳承，家人就是老師，老師就是家人。除了具有師徒相傳的優(yōu)點(diǎn)外，家族相傳還有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，一是受家族的影響，受教育者從小就接觸到中醫(yī)藥知識(shí)，深受家人一舉一動(dòng)的感染，往往能打下很深的童子功，為以后的成長(zhǎng)發(fā)展奠定了很好的基礎(chǔ)。二是因?yàn)檠�緣的關(guān)系，教授者往往更無(wú)私，更用心，因此在師承家傳模式中，師徒父子形影相隨，朝夕相處，講授和提問(wèn)互動(dòng)，形成“傳道?授業(yè)?解惑”的教授方法，對(duì)學(xué)生的記憶?思辨?實(shí)踐能力培養(yǎng)很有效果。學(xué)生在長(zhǎng)期的診療實(shí)踐中，經(jīng)過(guò)耳濡目染?體會(huì)，不斷形成理論和實(shí)踐的互動(dòng)，在不斷的互動(dòng)中形成繼承和創(chuàng)新的循環(huán)。在每一代人的師承中，許多受者不僅延續(xù)了學(xué)術(shù)思想，更在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新。
中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承的家傳模式出現(xiàn)較早，?禮記 曲禮?就有“醫(yī)不三世，不服其藥”的記載。?漢書 游俠傳?記載:“樓護(hù)字君卿，齊人，父世醫(yī)也。護(hù)少隨父為醫(yī)長(zhǎng)安，出入貴戚家。護(hù)誦醫(yī)經(jīng)?本草?方術(shù)數(shù)十萬(wàn)言，長(zhǎng)者咸愛(ài)重之�！盵14]可見(jiàn)，在漢代世醫(yī)已經(jīng)很普遍。此后世醫(yī)大量出現(xiàn)，有些甚至傳承八百多年之久，如著名的青浦何氏醫(yī)學(xué)已經(jīng)延續(xù)近30世，始于南宋，經(jīng)元?