第一章總 論
第一節(jié)介入放射學(xué)基本概念
【背景】介入放射學(xué)（interventional radiology)源于放射診斷學(xué)中的侵襲性診斷亞專 業(yè)，是一門(mén)由醫(yī)學(xué)影像學(xué)與臨床微創(chuàng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新興邊緣學(xué)科。隨著影像引導(dǎo)設(shè)備的不 斷更新和有關(guān)器材、技術(shù)的不斷發(fā)展，介入放射學(xué)所涵蓋的診療領(lǐng)域也不斷增加，包括心 臟、腦血管、外周血管、胃腸道、肝膽、泌尿生殖、呼吸系統(tǒng)和骨骼軟組織等系統(tǒng)的疾病。
【定義】介入放射學(xué)是臨床與影像診斷相結(jié)合并進(jìn)行微創(chuàng)治療的醫(yī)學(xué)專業(yè)，即在醫(yī)學(xué) 影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)皮或經(jīng)腔進(jìn)行診斷和治療的微創(chuàng)醫(yī)學(xué)。介入放射醫(yī)生則是利用影像 引導(dǎo)進(jìn)行微創(chuàng)治療的專業(yè)臨床醫(yī)生。介入放射學(xué)的特性決定了介入放射醫(yī)生必須具備以 下能力:①具有影像診斷和輻射安全的專業(yè)知識(shí)和技能;②具備適用于多種疾病和器官影 像弓I導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)操作技術(shù)的專業(yè)知識(shí)和技能;③具有對(duì)介入放射診療范圍內(nèi)適合影像弓I 導(dǎo)的介入治療患者的評(píng)估和處理的專業(yè)知識(shí)和技能;④具備對(duì)介入新技術(shù)、器材及操作方 法的不斷發(fā)明和創(chuàng)新的能力。因此，介入放射學(xué)是一門(mén)獨(dú)特的，有別于內(nèi)科、外科和放射診 斷學(xué)及其他醫(yī)學(xué)�？苹騺唽？频膶W(xué)科。
介入放射學(xué)最大特點(diǎn)是微創(chuàng)性，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較，其創(chuàng)傷性及危險(xiǎn)性小、治療見(jiàn) 效快、恢復(fù)時(shí)間短。其他特點(diǎn)還包括應(yīng)用廣泛、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)性強(qiáng)、定位準(zhǔn)確、療效高及 多種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。
【分類和基本內(nèi)容】介入放射學(xué)按治療途徑（方法）分類:血管內(nèi)介入放射學(xué)、非血管 性介入放射學(xué);按引導(dǎo)設(shè)備分類:X線介入放射學(xué)、CT介入放射學(xué)、B超介入放射學(xué)、MRI介 入放射學(xué);按治療領(lǐng)域分類:神經(jīng)介入放射學(xué)、心臟介入放射學(xué)、外周血管介入放射學(xué)、綜合 介入放射學(xué)(主要為腫瘤介入放射學(xué)、非血管性介入放射學(xué))等。
血管內(nèi)介入放射學(xué)主要包括:基本插管技術(shù)（Seldinger及改良Seldinger技術(shù)、選擇性和 超選擇性血管插管技術(shù)）、選擇性血管造影術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管局部藥物灌注術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)、 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)支架置人術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)、經(jīng)皮血管內(nèi)異物和 血栓取出術(shù)、經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植人術(shù)等。
非血管性介入放射學(xué)主要包括:經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)、經(jīng)皮局部藥物注射術(shù)、經(jīng)皮穿刺內(nèi)引 流術(shù)、經(jīng)皮穿刺外引流術(shù)、非血管管腔狹窄擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)、經(jīng)皮椎間盤(pán)治療術(shù)、經(jīng)皮 椎體成形術(shù)、輸卵管再通術(shù)、經(jīng)皮物理及化學(xué)消融術(shù)、經(jīng)皮放射性粒子植人術(shù)等。
【影像引導(dǎo)設(shè)備】介入放射學(xué)的影像導(dǎo)向設(shè)備，在早期僅限于X線影像設(shè)備，目前它 仍然占一定地位。如在骨關(guān)節(jié)病灶的穿刺活檢、引流和造瘺、血管成形、結(jié)石處理、狹窄管 腔擴(kuò)張等介入性技術(shù)中，都需要用X線來(lái)導(dǎo)向和監(jiān)視。CT導(dǎo)向穿刺具有穿刺診斷率高、并 發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。它的應(yīng)用得到普遍重視，已用于很多領(lǐng)域。但其缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)間、費(fèi)用高、器 官運(yùn)動(dòng)可能會(huì)影響圖像質(zhì)量。隨著CT機(jī)的發(fā)展和CT導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下的介入 診療技術(shù)將得到更廣泛的應(yīng)用。
超聲圖像儀，特別是帶穿刺針探頭的動(dòng)態(tài)B型超聲圖像儀，也是常用的一種導(dǎo)向設(shè)備。
磁共振成像儀也可用做介入性技術(shù)的導(dǎo)向設(shè)備。特別是近年開(kāi)發(fā)的開(kāi)放式磁共振成 像系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以隨意接近正在掃描過(guò)程中的患者，更適用于介入性磁共振成像技術(shù)。
(倪才方王萬(wàn)勝）
第二節(jié)介入放射學(xué)發(fā)展史
介入放射學(xué)的形成和發(fā)展同其他學(xué)科一樣，也經(jīng)歷了一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的探索過(guò)程，是先 驅(qū)們對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)英勇無(wú)畏的獻(xiàn)身精神和不屈不撓的創(chuàng)新精神的生動(dòng)寫(xiě)照。
在Roentgen發(fā)現(xiàn)X線不久，Hasher、Morton等即在1896年開(kāi)始用石膏作為對(duì)比劑進(jìn)行 尸體動(dòng)脈造影。1910年Franck和Alwens將造影劑注射到活狗及活兔的動(dòng)脈內(nèi)。1912年 Bleichroeder用狗做實(shí)驗(yàn)，探索了長(zhǎng)時(shí)間將導(dǎo)管留置在其動(dòng)脈內(nèi)的可行性，同年又將一根導(dǎo) 尿管插人自己股動(dòng)脈內(nèi)，首次實(shí)現(xiàn)了人類血管內(nèi)導(dǎo)管插管技術(shù)。1923年德國(guó)Berberich和 法國(guó)SiCard、FOTestier分別使用溴化鍶、碘罌子油成功進(jìn)行了人體靜脈造影。1924年美國(guó)的 Brooks用碘化鈉做了第1例股動(dòng)脈造影。1928年Moniz完成了直接法腦血管造影。1929 年Dos Santos采用長(zhǎng)針經(jīng)皮腰部穿刺做腹主動(dòng)脈造影成功。同年Forsmami從上臂靜脈將 導(dǎo)尿管插人自己的右心房，首創(chuàng)了心導(dǎo)管造影術(shù)。1941年古巴的Farinas采用股動(dòng)脈切開(kāi) 插管作腹主動(dòng)脈造影，但因操作復(fù)雜且并發(fā)癥較多而未能推廣。1951年P(guān)eirce切開(kāi)動(dòng)脈后 通過(guò)套管作經(jīng)皮置管術(shù)。同年，Bierman采用頸總動(dòng)脈和肱動(dòng)脈切開(kāi)方法作選擇性內(nèi)臟動(dòng) 脈造影，并進(jìn)行了第一次動(dòng)脈灌注化療。介入放射學(xué)先驅(qū)們20世紀(jì)上半葉的一系列有益探 索為現(xiàn)代介入放射學(xué)學(xué)科的建立起到了重要鋪墊作用。但此期間，大多數(shù)介入操作需切開(kāi) 血管，因此對(duì)患者創(chuàng)傷大，且操作復(fù)雜，從而大大限制了其在臨床的推廣應(yīng)用。
1953年瑞典Sven-Ivar Seldinger醫(yī)師首創(chuàng)了經(jīng)皮股動(dòng)脈插管作血管造影的方法。他采 用穿刺針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管的置換來(lái)完成過(guò)去繁雜的血管內(nèi)置管操作。由于該法操作簡(jiǎn)單、損 傷小、安全、準(zhǔn)確、無(wú)需縫合血管，完全替代了以往手術(shù)切開(kāi)暴露血管再進(jìn)行血管造影的方 法，因而很快被廣泛采用，成為介入放射學(xué)的基本操作技術(shù)，同時(shí)也奠定了現(xiàn)代介入放射學(xué) 學(xué)科發(fā)展的基石。目前，Seldinger技術(shù)不僅是血管造影術(shù)的經(jīng)典技術(shù)，其基本原理還應(yīng)用于 其他管腔病變的穿刺、介入治療中，如膽管等。
Seldinger在1958年介紹了經(jīng)皮股動(dòng)脈插管行全腦血管造影，1958年Odman、1962年 Strom、1969年Rosch基于Seldinger技術(shù)先后開(kāi)展了腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈造影和超選擇 性動(dòng)脈造影。1956年Oedman、Morino和Tillander分別改進(jìn)導(dǎo)管頭作選擇性插管。1967年 Judkins采用股動(dòng)脈穿刺的方法進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，從此血管造影術(shù)得以進(jìn)一步發(fā)展和 推廣。
1964年美國(guó)放射學(xué)家Dotter在給一位進(jìn)行性壞疽而準(zhǔn)備截肢患者作左下肢動(dòng)脈造影 時(shí)，意外地將導(dǎo)管插人了狹窄的動(dòng)脈，使狹窄的血管得到了擴(kuò)張，改善了肢體的血液循環(huán)， 從而取得了使壞疽愈合并避免截肢的治療效果。在此啟示下，Dotter開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)皮同軸導(dǎo)管 血管成形技術(shù)(PTA)，其標(biāo)志著介入放射學(xué)的形成。因?yàn)樗�改變了放射診斷醫(yī)生僅作診斷 不作治療的傳統(tǒng)模式，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榧�影像診斷與介入治療于一體的臨床醫(yī)生，同時(shí)，激勵(lì)著 其他臨床專業(yè)醫(yī)生投身到介入治療新領(lǐng)域，從而推動(dòng)介入放射學(xué)的發(fā)展。雖然Dotter當(dāng)時(shí) 采用較粗的同軸導(dǎo)管強(qiáng)行擴(kuò)張狹窄，使動(dòng)脈內(nèi)膜遭受?chē)?yán)重的損傷而影響了它的推廣，但為 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)支架成形術(shù)的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。因此，Dotter被譽(yù)為“介入放射學(xué) 之父'
1967 年 Margulis 在美國(guó)放射學(xué)雜志(Americare JournalAJR)上提出了 “介入
放射學(xué)是一個(gè)新的學(xué)科(亞專業(yè)）”。1976年Wallace在Cancer雜志上以“/ratenie/itionoZ Ra- dWogy”為題系統(tǒng)地闡述了介入放射學(xué)的概念，并于1979年在歐洲放射學(xué)會(huì)第一次介入放 射學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上做了專題介紹，此命名在國(guó)際學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)。
1973年Andreas Gruntzig發(fā)明了球囊導(dǎo)管(balloon catheter)后，使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在 臨床上普遍應(yīng)用。1977年Eurich首先把經(jīng)皮血管成形術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈，繼而在歐美普遍開(kāi) 展。Dotter在1969年首先完成了血管內(nèi)支架置人術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1983年他又首創(chuàng)了鎳鈦記憶 合金螺旋管狀支架。1985年Gianturco和Palmaz分別創(chuàng)造了不鎊鋼Z型自膨式和球囊擴(kuò)張式 支架。1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠狀動(dòng)脈支架置人人體。20世紀(jì)90年代支架廣泛應(yīng) 用于臨床。以后，新的血管介入技術(shù)、器材的不斷涌現(xiàn)，使血管內(nèi)介入放射學(xué)日趨成熟。
介入技術(shù)不僅用于血管性疾病，也被廣泛用于非血管性疾病。早在19世紀(jì)80年代就 有經(jīng)皮穿刺活檢的報(bào)道，但一直都是淺表部位病變穿刺活檢和盲目穿刺活檢，以后逐步發(fā) 展到在X線透視下用粗針穿刺活檢。20世紀(jì)60年代后，隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、穿刺針、穿刺 方法及組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺活檢逐步完善起來(lái)。目前，應(yīng)用較廣的是超聲和 CT導(dǎo)向下穿刺活檢。前者早在1975年就有Holm等報(bào)道，并取得滿意結(jié)果;后者則在1976 年由Haaga首先做了 15例的報(bào)道。首先報(bào)道超聲導(dǎo)向下經(jīng)皮插管引流者為Gnmvall等，而 首先報(bào)道CT導(dǎo)向下作引流者為Stephenson等。體內(nèi)空腔臟器的經(jīng)皮穿刺造瘺引流術(shù)最早 為經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，由Goodwin于1955年首先報(bào)道，用于腎盂積水的引流，這一技術(shù)還用于尿 液培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查及尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定，后來(lái)又發(fā)展為內(nèi)引流術(shù)。此外，經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)外引 流、經(jīng)皮穿刺胃造瘺、消化道狹窄的成形術(shù)、輸卵管再通術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)摘除術(shù)等均標(biāo) 志著非血管性介入放射的發(fā)展與成功。
設(shè)備的改良在介入放射學(xué)的發(fā)展中也起了重要的作用。1932年Moniz與Caldas第一 次使用人工快速換片機(jī)，能連續(xù)進(jìn)行動(dòng)脈相、毛細(xì)血管相及靜脈相攝片。1943年J Sanchez- Perez開(kāi)始使用自動(dòng)換片機(jī)。20世紀(jì)80年代后，介入放射學(xué)的發(fā)展更為迅速，如影像增強(qiáng) 器、自動(dòng)注射器等，隨之出現(xiàn)電視影像增強(qiáng)透視、電影攝影和電視錄像。Johnson等利用杠桿 原理發(fā)明了不鎊鋼高壓注射器，其后不久瑞典人Ake Gilund發(fā)明了第一個(gè)高壓注射器與雙 向膠卷?yè)Q片器。數(shù)字減影血管造影機(jī)（digital substraction angiography，DSA)的出現(xiàn)，是介入 放射學(xué)發(fā)展歷程上的一個(gè)里程碑，它能夠使用濃度較低的對(duì)比劑，得到清晰的減影后的血 管造影圖像，使介入放射學(xué)更易于開(kāi)展。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺和CT引導(dǎo)穿刺方法的出現(xiàn)，降低了血管損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)，穿刺成功率明顯提高。隨后又出現(xiàn)了 MR引導(dǎo)下的介入操 作，使介入診斷與治療更加精確與豐富，并且減少了介入放射學(xué)醫(yī)生的放射性損傷。
對(duì)比劑也由不良反應(yīng)較多且易發(fā)生過(guò)敏的離子型對(duì)比劑，改良為非離子型對(duì)比劑和等滲型對(duì)比劑；由于對(duì)比劑的不良反應(yīng)輕微，不至于掩蓋與疾病本身相關(guān)或手術(shù)相關(guān)的癥狀， 術(shù)者能夠準(zhǔn)確判斷出現(xiàn)某種癥狀的原因，從而進(jìn)行針對(duì)性的處理，使并發(fā)癥大為減少，進(jìn)一 步有利于介入放射學(xué)的發(fā)展。
在影像監(jiān)視手段不斷提高和完善的同時(shí)，介入放射學(xué)使用的器材也得到巨大的發(fā)展，為介入放射學(xué)安全、高效、可靠的發(fā)展提供了基本的條件，如穿刺針、導(dǎo)絲、血管鞘、導(dǎo)管等 經(jīng)皮導(dǎo)人的介入器材外徑由粗變細(xì)、材質(zhì)由硬變軟、柔順性由差變好，這些使得介入操作對(duì) 患者損傷也越來(lái)越小、介入操作的難度也大大降低。例如，球囊導(dǎo)管的外徑越來(lái)越小的同 時(shí)，球囊的可達(dá)直徑則越來(lái)越大，所能承受的壓力也越來(lái)越大;同樣金屬支架在保證生物相 容性的基礎(chǔ)上，推送器的直徑越來(lái)越小，而支架的直徑越來(lái)越大，并且更加能夠適應(yīng)生理彎 曲，使得管腔成形術(shù)蓬勃發(fā)展起來(lái)。
介入放射醫(yī)生對(duì)學(xué)科的大力建設(shè)對(duì)介入放射技術(shù)在臨床上成功而廣泛的應(yīng)用起到了 重要作用。1974年美國(guó)成立心血管放射學(xué)會(huì)（Society of Cardiovascular Radiology， SCVR)， 1983 年更名為心血管和介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（Society of Cardiovascular and Interventional Radiolo?gy， SCVIR) 。1990年，鑒于介入放射學(xué)的快速發(fā)展，SCVIR開(kāi)始制定介入放射學(xué)治療規(guī)范。 同年，SCVIR主辦的專業(yè)雜志JVIR正式創(chuàng)刊。1991年，介入放射學(xué)被美國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育 認(rèn)證委員會(huì)批準(zhǔn)為一門(mén)隸屬于放射學(xué)的2級(jí)學(xué)科。2002年，SCVIR正式更名為介入放射學(xué) 會(huì)（Society of Interventional Radiology，SIR)。
自20世紀(jì)70年代后期以來(lái)，隨著介入技術(shù)的逐步成熟和推廣，以及高科技影像設(shè)備、 新穎對(duì)比劑和介入器材進(jìn)入臨床，特別在最近3