第一篇 泌尿系統(tǒng)
第一章 泌尿系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)
泌尿系統(tǒng)（urinary system）由腎、輸尿管、膀胱和尿道四部分組成（圖1-1）。
圖1-1泌尿系統(tǒng)全貌
第一節(jié)腎臟
一、 腎的形態(tài)
腎（kidney）是成對的紅褐色實質(zhì)性器官，左、右各一，位于腹后壁，形似蠶豆。因受肝的擠壓，右腎低于左腎1～2cm。腎分內(nèi)、外側(cè)兩緣，前、后兩面及上、下兩端。內(nèi)側(cè)緣中部呈四邊形的凹陷稱腎門（renal hilum），為腎的血管、神經(jīng)、淋巴管及腎盂（renal pelvis）出入的門戶。出入腎門的這些結(jié)構(gòu)為結(jié)締組織所包裹，稱腎蒂（renal pedicle）。腎蒂內(nèi)各結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系，自前向后順序為腎靜脈、腎動脈和腎盂末端；自上向下順序為腎動脈、腎靜脈和腎盂。由腎門伸入腎實質(zhì)的凹陷稱腎竇（renal sinus），為腎血管、腎小盞、腎大盞、腎盂和脂肪等所占據(jù)。腎竇是腎門的延續(xù)，腎門是腎竇的開口。腎的前面凸向前外側(cè)，后面緊貼腹后壁，上端寬而薄，下端窄而厚，腎長約11.5cm，寬5.5cm，厚3～4cm，重量120～150g（圖1-2）。圖1-2左腎與左輸尿管（前面）
二、 腎的位置和毗鄰
腎位于脊柱兩側(cè)，腹膜后方，為腹膜外位器官。腎的高度：左腎在第11胸椎椎體下緣至第2～3腰椎椎間盤之間；右腎則在第12胸椎椎體上緣至第3腰椎椎體下緣之間。兩腎上端相距較近，距正中線平均為3.8cm；下端相距較遠(yuǎn)，距正中線平均為7.2cm。左、右兩側(cè)的第12肋分別斜過左腎后面中部和右腎后面上部（圖1-3，彩圖-1）。腎門約在第1腰椎椎體平面，相當(dāng)于第9肋軟骨前端高度，在正中線外側(cè)約5cm。腎門的體表投影點位于腰背部豎脊肌外側(cè)緣與第12肋的夾角處，稱腎區(qū)（renal region）。腎病患者觸壓或叩擊該處可引起疼痛。
圖1-3腎的位置（后面）腎的毗鄰：腎上腺（suprarenal gland）位于兩腎的上方，二者雖均為腎筋膜包繞，但其間被疏松的結(jié)締組織分隔。故腎上腺位于腎纖維膜之外，腎下垂時，腎上腺可不隨腎下降。左腎前上部與胃底后面毗鄰，中部與胰尾和脾血管接觸，下部鄰接空腸和結(jié)腸左曲。右腎前上部與肝毗鄰，下部與結(jié)腸右曲相接觸，內(nèi)側(cè)緣與十二指腸降部相鄰。兩腎后面的上1/3與膈相鄰，下部自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分別與腰大肌、腰方肌及腹橫肌相毗鄰（圖1-4，彩圖-2）。
三、 腎的被膜
腎皮質(zhì)表面覆蓋著平滑肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的肌織膜（muscular tunica），它與腎實質(zhì)緊密粘連，不可分離，進入腎竇，襯覆于腎乳頭以外的竇壁上。除肌織膜外，通常將腎的被膜分為三層，由內(nèi)向外依次為纖維囊、脂肪囊與腎筋膜（圖1-5，圖1-6）。
（一） 纖維囊
纖維囊（fibrous capsule）為堅韌而致密的、包裹于腎實質(zhì)表面的薄層結(jié)締組織膜，由致密結(jié)締組織和彈性纖維構(gòu)成。腎破裂或部分切除時需縫合此膜。在腎門處，纖維膜分兩層，外層貼于肌織膜外面，內(nèi)層包被腎竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)表面。纖維囊與肌織膜連結(jié)疏松，易于剝離，如剝離困難即為病理現(xiàn)象。圖1-4腎的毗鄰
圖1-5腎的被膜（水平切面）圖1-6腎的被膜（矢狀切面）
（二） 脂肪囊
脂肪囊（fatty renal capsule）又稱腎床，位于纖維囊外周、緊密包裹腎臟的脂肪層。腎的邊緣部脂肪豐富，經(jīng)由腎門進入腎竇。臨床上的腎囊封閉，就是將藥液注入腎脂肪囊內(nèi)。
（三） 腎筋膜
腎筋膜（renal fascia）位于脂肪囊的外面，包被腎上腺和腎的周圍，由它發(fā)出的一些結(jié)締組織小梁穿過脂肪囊與纖維囊相連，具有固定腎臟的功能。位于腎前、后面的腎筋膜分別稱為腎前筋膜（prerenal fascia）和腎后筋膜（retrorenal fascia），二者在腎上腺的上方和腎外側(cè)緣處均互相愈著，在腎的下方則互相分離，并分別與腹膜外組織和髂筋膜相移行，其間有輸尿管通過。在腎的內(nèi)側(cè)，腎前筋膜包被腎血管的表面，并與腹主動脈和下腔靜脈表面的結(jié)締組織及對側(cè)的腎前筋膜相移行。腎后筋膜向內(nèi)側(cè)經(jīng)腎血管和輸尿管的后方，與腰大肌及其筋膜匯合并向內(nèi)側(cè)附著于椎體筋膜。腎周間隙位于腎前、后筋膜之間，間隙內(nèi)有腎、腎上腺、脂肪及營養(yǎng)腎周脂肪的腎包膜血管。腎間隙內(nèi)不同平面脂肪含量的多寡不同，通常在腎門水平脂肪很豐富，而在腎下極背側(cè)脂肪含量少。腎臟感染常局限在腎周間隙內(nèi)，有時可沿腎筋膜面擴散。腎周間隙積液時，可推擠腎臟向前內(nèi)上移位，向下可流至盆腔，還可擴散至對側(cè)腎周間隙。因腎筋膜下方完全開放，當(dāng)腹壁肌力弱、腎周脂肪少、腎的固定結(jié)構(gòu)薄弱時，可產(chǎn)生腎下垂（nephroptosis）或游走腎。腎積膿或腎周圍炎癥時，膿液可沿腎筋膜向下蔓延，達(dá)髂窩或大腿根部。
四、 腎 的 結(jié) 構(gòu)
腎的冠狀切面觀，腎實質(zhì)可分為位于表層的腎皮質(zhì)（renal cortex）和深層的腎髓質(zhì)（renal medulla）。腎皮質(zhì)厚1～15cm，新鮮標(biāo)本為紅褐色，富含血管并可見許多紅色點狀細(xì)小顆粒，由腎小體（renal corpuscles）與腎小管（renal tubulus）組成。腎髓質(zhì)色淡紅，約占腎實質(zhì)厚度的2/3�？梢�15～20個呈圓錐形、底朝皮質(zhì)、尖向腎竇的腎錐體（renal pyramid），其光澤致密、有許多顏色較深的放射狀條紋。腎錐體的條紋由腎直小管和血管平行排列形成。圖1-7腎的結(jié)構(gòu)2～3個腎錐體尖端合并成腎乳頭（renal papillae），突入腎小盞（minor renal calices），腎乳頭頂端有許多小孔稱乳頭孔（papillary foramina），終尿經(jīng)乳頭孔流入腎小盞內(nèi)。伸入腎錐體之間的腎皮質(zhì)稱腎柱（renal column）。腎小盞呈漏斗形，共有7～8個，其邊緣包繞腎乳頭，承接排出的尿液。在腎竇內(nèi)，2～3個腎小盞合成一個腎大盞（major renal calices），再由2～3個腎大盞匯合形成一個腎盂（renal pelvis）。腎盂離開腎門后向下彎行，約在第2腰椎上緣水平，逐漸變細(xì)與輸尿管相移行。成人腎盂容積3～10ml，平均7.5ml（圖1-7）。
五、 腎段血管與腎段
腎動脈（renal artery）的第一級分支在腎門處常分兩支，即前支和后支。前支較粗，再分出4個二級分支，與后支一起進入腎實質(zhì)內(nèi)。腎動脈的5個二級分支在腎內(nèi)呈節(jié)段性分布，稱腎段動脈（segmental artery）。每支腎段動脈分布到一定區(qū)域的腎實質(zhì)，稱為腎段（renal segment）。每個腎有5個腎段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。各腎段由其同名動脈供應(yīng)，各腎段間被少血管的段間組織所分隔，稱乏血管帶（zone devoid of vessel）。腎段動脈阻塞可導(dǎo)致腎壞死。腎內(nèi)靜脈無一定節(jié)段性，互相間有豐富的吻合支（圖1-8，彩圖-3）。
圖1-8腎的血管與腎段
六、 腎的畸形與異常
在發(fā)育過程中，腎可出現(xiàn)畸形或位置與數(shù)量的異常，包括以下幾種類型。
（一） 馬蹄腎
馬蹄腎為兩側(cè)腎的下端互相連接呈馬蹄鐵形，出現(xiàn)率為1%～3%。易引起腎盂積水、感染或結(jié)石。
（二） 多囊腎
多囊腎為胚胎時腎小管與集合管不交通，致使腎小管分泌物排出困難，引起腎小管膨大成囊狀。隨著囊腫的增大，腎組織會逐漸萎縮、壞死，最終發(fā)生腎衰竭。
（三） 雙腎盂及雙輸尿管
雙腎盂及雙輸尿管由輸尿管芽反復(fù)分支形成。
（四） 單腎
單腎為腎一側(cè)發(fā)育不全或缺如，國人以右側(cè)為多。先天性單腎發(fā)生率約為0.5‰。
（五） 低位腎
低位腎一側(cè)者多見，兩側(cè)者少見，多因胚胎期的腎上升受影響所致。因輸尿管短而變形，常易引起腎盂積水、感染或結(jié)石。
第二節(jié)輸尿管
輸尿管（ureter）是位于腹膜外位的肌性管道。平第2腰椎上緣，起自腎盂末端，終于膀胱。長20～30cm，管徑平均0.5～1.0cm，最窄處口徑只有0.2～0.3cm。全長可分為輸尿管腹部、輸尿管盆部和輸尿管壁內(nèi)部（圖1-9）。
圖1-9輸尿管走行
一、 輸尿管腹部
輸尿管腹部（abdominal part of ureter）起自腎盂下端，經(jīng)腰大肌前面下行至其中點附近，與睪丸血管（男性）或卵巢血管（女性）交叉，通常位于血管的后方走行，達(dá)骨盆入口處。在此處，左側(cè)輸尿管越過左髂總動脈末端前方，右側(cè)輸尿管則越過右髂外動脈起始部的前方。
二、 輸尿管盆部
輸尿管盆部（pelvic part of ureter）自小骨盆入口處，經(jīng)盆腔側(cè)壁，髂內(nèi)血管、腰骶干和骶髂關(guān)節(jié)前方下行，跨過閉孔神經(jīng)血管束，達(dá)坐骨棘水平。男性輸尿管走向前、內(nèi)、下方，經(jīng)直腸前外側(cè)壁與膀胱后壁之間下行，在輸精管后外方與之交叉，從膀胱底外上角向內(nèi)下斜穿膀胱壁。兩側(cè)輸尿管達(dá)膀胱后壁處相距約5cm。女性輸尿管經(jīng)子宮頸外側(cè)約2.5cm處，從子宮動脈后下方繞過，行向下內(nèi)至膀胱底穿入膀胱壁內(nèi)。
三、 輸尿管壁內(nèi)部
輸尿管壁內(nèi)部（intramural part of the ureter）是位于膀胱壁內(nèi)，長約1.5cm斜行的輸尿管部分。在膀胱空虛時，膀胱三角區(qū)的兩輸尿管口間距約2.5cm。當(dāng)膀胱充盈時，膀胱內(nèi)壓的升高能使引起壁內(nèi)部的管腔閉合，從而阻止尿液由膀胱向輸尿管反流。
輸尿管全程有三處狹窄：①上狹窄（superior stricture）位于腎盂輸尿管移行處；②中狹窄（middle stricture）位于小骨盆上口，輸尿管跨過髂血管處；③下狹窄（inferior stricture）位于輸尿管的壁內(nèi)部。狹窄處口徑只有0.2～0.3cm。
第三節(jié)膀胱
膀胱（urinary bladder）是儲存尿液的肌性囊狀器官，其形狀、大小、位置和壁的厚度隨尿液充盈程度而異。通常正常成年人的膀胱容量平均為350～500ml，超過500ml時，因膀胱壁張力過大而產(chǎn)生疼痛。膀胱的最大容量約為800ml，新生兒膀胱容量約為成人的1/10，女性的容量小于男性，老年人因膀胱肌張力低而容量增大。
一、 膀胱的形態(tài)
空虛的膀胱呈三棱錐體形，分尖、體、底和頸四部。膀胱尖（apex of bladder）朝向前上方，由此沿腹前壁至臍之間有一皺襞為臍正中韌帶（median umbilical ligament）。膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，稱膀胱底（fundus of bladder）。膀胱尖與底之間為膀胱體（body of bladder）。膀胱的最下部稱膀胱頸（neck of bladder），與男性的前列腺底和女性的盆膈相毗鄰（圖1-10）。