定 價:29.8 元
叢書名:全國衛(wèi)生職業(yè)院校規(guī)劃教材
- 作者:主編張朝鴻, 江領(lǐng)群
- 出版時間:2015/8/30
- ISBN:9787030455079
- 出 版 社:科學出版社
- 中圖法分類:R47
- 頁碼:156
- 紙張:膠版紙
- 版次:1
- 開本:16開
《臨床護理實踐技能》是根據(jù)高職高專護理專業(yè)的培養(yǎng)目標,在深入研究護理專業(yè)核心課程的課程標準,以臨床護理崗位需求為標準,結(jié)合多年的教學改革經(jīng)驗的基礎上編寫的!杜R床護理實踐技能》將臨床常用的專科護理技術(shù)整合為六個大項目、61 個工作任務。教材內(nèi)容實用,針對性強,每個任務均由案例引入,力求與臨床工作崗位緊密接軌;每項任務的操作目的明確、步驟清晰,并配有清晰的圖片。
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《臨床護理實踐技能》可供高職高專護理、助產(chǎn)專業(yè)使用。
項目一護理評估技術(shù)
任務一健康史采集
患者,女性,48歲,自述咳嗽、胸痛來院就診。
問題:1.護士應如何收集病史資料?
2.護士應收集哪些方面的資料?
【目的】
1.通過與患者交談,建立良好護患關(guān)系。
2.通過收集患者疾病資料,找到患者存在的護理診斷,為實施護理提供依據(jù)。
3.學會進行健康史資料收集,整理和分析。
4.了解病情變化。
【適用范圍】
各級醫(yī)院的住院及門診患者,收集患者病史資料。
【操作步驟】
(一)準備
1.環(huán)境準備環(huán)境清潔,安靜,溫度適宜,必要時屏風遮擋。
2.護士準備衣帽整齊,符合要求,修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物準備聽診器、記錄本、筆。
4.患者準備
核對:核對床號、姓名。
告知:實施進行交談的目的和注意事項,取得患者配合。
(二)實施方法
交談是建立良好護患關(guān)系的開始,可分為正式交談(事先通知的、有目的、有計劃的交談,如采集護理病史)和非正式交談(護士在與患者日常接觸中如護理查房、護理操作中與患者的交談,護士從交談中取得關(guān)于病情的發(fā)展、心理反應等信息)。
1.健康史采集方法
步驟1準備階段
安排環(huán)境:讓患者感覺舒適,保護患者隱私。
選擇時間:盡量方便患者或者知情人,不和醫(yī)生問診、查體時間重疊。
參閱資料:護士在交談之前應查閱患者現(xiàn)有資料,復述健康史采集內(nèi)容及注意事項。
明確目的:是進行完整健康史采集或是了解病情變化。
步驟2開始階段自我介紹、醫(yī)院環(huán)境介紹,了解患者對住院環(huán)境的看法,在平等的氛圍中介紹病室的規(guī)章制度。
步驟3深入探討護士根據(jù)交談目的提出問題,從患者容易回答的問題入手,逐步深入。采用開放式提問、封閉式提問、直接選擇式提問或澄清、復述、反問、質(zhì)疑等交談技巧。交談對象如不善于主動陳述問題,護士應暫停提問,加以引導。如遇被評估者離題太遠,護士可給予啟發(fā)使之進入正題。
步驟4結(jié)束階段復述談話的重點內(nèi)容,澄清患者存在的疑慮,如對醫(yī)院環(huán)境的陌生、家屬探視要求、治療顧慮等。
2.健康史采集內(nèi)容一般資料、主訴、現(xiàn)病史(起病情況、主要癥狀特點、病情的發(fā)展及演變、伴隨表現(xiàn)、診療護理經(jīng)過等)、既往健康史(曾患疾病、外傷手術(shù)史、預防接種史、過敏史)、用藥史、生活史(生活嗜好、習慣)、生長發(fā)育史、家族健康史。生活狀況、自理情況(飲食、睡眠、排泄、活動、健康感知)。
臨床護理實踐技能項目一護理評估技術(shù)(三)整理床單位及用物
協(xié)助患者取舒適體位,整理床單位及用物。
(四)處置用物
按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定,分類進行用物處置。
(五)記錄
洗手,將所收集的病史資料記錄,分類。
【注意事項】
1.溝通原則真誠、熱情、同情、信任。
2.語言應通俗易懂,避免誘問和逼問。
3.尊重患者信仰及價值觀,為患者隱私保密。
4.其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的資料不能代替親自交談。
【護患溝通】
1.向患者表示感謝,謝謝配合
2.護士會根據(jù)患者病情及需要提供護理。
3.注意休息,多飲水,避免情緒激動、劇烈運動。
4.告知患者護士會巡查病房,如需要請及時按鈴呼叫。
任務二身體評估基本方法
患者,男性,25歲,因上腹部疼痛5年、黑便2天入院,患者于入院前5年出現(xiàn)上腹疼痛,為饑餓不適感,在當?shù)卦\所診斷慢性胃炎,經(jīng)治療后癥狀緩解。以后每當飲食不規(guī)律或勞累后出現(xiàn)上腹疼痛,自服藥緩解,近一周因工作多,飲食不規(guī)律,出現(xiàn)腹痛和黑便。
問題:1.護士對患者進行身體評估應做哪些?
2.身體評估的基本方法有哪些?如何實施?
【目的】
護士通過身體評估,了解患者生命體征及各系統(tǒng)的病理改變,以便了解病情變化和發(fā)現(xiàn)健康問題,為實施護理提供依據(jù)。
【適用范圍】
各級醫(yī)院住院、門診患者。
【操作步驟】
(一)準備
1.環(huán)境準備環(huán)境清潔,安靜,溫度適宜,屏風遮擋。
2.護士準備衣帽整齊,符合要求,修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物準備體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘、記錄本、筆(圖1 1)。
圖1-1身體評估常用工具4.患者準備
核對:核對床號、姓名。
告知:身體評估的目的、方法、注意事項,消除患者緊張情緒,取得患者配合。
評估:了解有無影響身體評估結(jié)果的觀察的因素,如劇烈運動、情緒激動、冷熱敷等。
(二)實施方法
1.視診與患者見面即開始,是護士用視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的檢查方法,是*基本和*自然的檢查方法,應用范圍廣泛,可提供重要護理資料。視診時要求有適宜的室溫、自然光線、充分暴露被檢查部位,
步驟1患者取坐位或臥位,護士站在患者右側(cè)(臥位)或患者右前方(坐位),按順序進行。
步驟2全身視診如營養(yǎng)狀況、皮膚顏色、面容表情、姿勢、步態(tài)、體位等。
步驟3局部視診舌苔、呼吸動作、血管搏動、水腫等。
2.觸診是護士用手的感覺來發(fā)現(xiàn)患者身體某部有無異常的檢查方法,廣泛用于身體各部位的檢查,尤其是腹部檢查,它還可以彌補視診的不足。
步驟1患者取坐位或臥位,護士站在患者右側(cè)(臥位)或患者右前方(坐位)。
步驟2常用右手的指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面進行檢查,手應保持溫暖、清潔。
步驟3淺部觸診法護士右手四指并攏,輕觸患者體表,不引起患者的痛苦和肌肉緊張,主要用于檢查身體淺表層部位的組織,如腹壁緊張度、陰囊等。
步驟4深部觸診法護士右手四指并攏,以較大壓力進行檢查,主要用于腹部檢查,感覺腹腔內(nèi)器官及腫塊的大小、表面、質(zhì)地、活動等。
(1)深部滑行觸診法:指導患者進行腹式呼吸,放松腹肌,護士用手在觸及的臟器或包塊上進行上、下、左、右的滑行觸摸。
(2)雙手觸診法:將左手放在被檢查臟器或包塊后方,并將其推向右手方向,護士右手放在被檢查臟器的前面,兩手配合進行檢查。
(3)深壓觸診法:護士用一兩個手指逐漸深壓,以檢查壓痛點,然后迅速將手抬起以檢查反跳痛。
3.叩診是指護士用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表,使之震動產(chǎn)生音響,根據(jù)聽到的震動和音響特點判斷所在臟器有無異常的檢查方法。常用于肺和胸膜的檢查,如了解肺上界、肺下界;有無肺組織病變,胸腔積液、胸腔積氣等。
(1)拳叩法:常用于檢查腎、肝、脾等實質(zhì)性臟器(圖1 2)。
圖1-2拳叩法步驟1用左手平放于被告檢查部位,如腎區(qū)、肝區(qū)。
步驟2右手握拳,腕部垂直,輕輕敲擊平放在被檢查部位左手的手背,引起敲擊部位處體腔內(nèi)器官的振動。
步驟3詢問患者有無疼痛等感覺。
(2)直接叩診法:常于胸部病變范圍較大時進行。
步驟1護士放松右手腕關(guān)節(jié),用中指的末節(jié)指端與患者體表呈垂直進行叩擊,或用右手中間三個手指的掌面直接拍擊被檢查部位。
步驟2仔細聽取叩擊時產(chǎn)生的音響,進行上下左右對比,判斷有無病變。
(3)間接叩診法(圖1-3)
圖1-3指指叩診法
步驟1護士用左手中指第二指節(jié)平放并緊貼于患者被檢查部位的體表,在進行前胸部和側(cè)胸部檢查時,手指與肋骨平行,進行肩胛間區(qū)檢查時,手指與脊柱平行。
步驟2護士用右手中指指端垂直叩擊左手中指第二節(jié)指骨的前端。
步驟3仔細聽取叩擊時產(chǎn)生的音響,進行上下左右對比,判斷有無病變。
4.聽診用聽覺聽取人體體內(nèi)臟器在活動時發(fā)出的聲音,并判斷其是否正常的檢查方法。對心肺檢查很有意義。
步驟1直接聽診法用耳直接貼在被檢者的體表上進行的聽診,僅用于某些特殊或緊急情況。
步驟2間接聽診法借助于聽診器進行,廣泛用于聽診心、肺、腹部等,以及聽取血管音、骨擦音、胎心音等。
(1)正確使用聽診器:檢查聽診器是否完好,選擇合適的體件。鐘形體件多用于聽取低調(diào)聲音;膜形體件用于聽取高調(diào)聲音。用手心溫暖體件,以免接觸患者皮膚后引起患者不適。
(2)將聽診器體件直接放于患者體表的聽診部位,如聽診心臟時放在各瓣膜聽診區(qū);聽肺部時放在肋間;聽腹部時放于臍周。
(3)仔細聽取,對比,判斷有無病變。
5.嗅診是護士用嗅覺辨別發(fā)自患者的異常氣味及其與疾病關(guān)系的檢查方法。異常氣味可來自患者皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道;可以是患者的嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等。
(1)方法:護士用手將患者或分泌物等所散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部,判斷氣味的性質(zhì)和特點。
(2)常見的異常氣味:①呼吸氣味:如蒜味見于有機磷農(nóng)藥中毒;爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒;氨味見于尿毒癥;肝腥味見于肝性腦病。②痰液:如血腥味見于大咯血患者;惡臭味見于支氣管擴張癥或肺膿腫患者。③膿液:惡臭味可能是氣性壞疽。④嘔吐物:如酸臭味見于幽門梗阻;糞便味考慮低位性腸梗阻。⑤汗液:酸性汗味見于風濕熱或長期服用阿司匹林的患者。⑥尿液:濃烈的氨味見于膀胱炎。⑦糞便:腐敗臭味見于消化不良;腥臭味見于細菌性痢疾;肝腥味見于阿米巴痢疾。
(三)整理床單位及用物
協(xié)助患者取舒適體位,整理床單位及用物。
(四)處置用物
按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定,分類進行用物處置。
(五)記錄
洗手,將所檢查的表現(xiàn)進行記錄,簽名。
【注意事項】
1.關(guān)心患者,檢查時協(xié)助患者放松及充分暴露被檢查部位,對不必要暴露的部位給予適當覆蓋。
2.叩診時動作應靈活、短促,用力均勻,每一部位可連續(xù)叩擊2~3下,左右對比。
3.聽診環(huán)境安靜、體位適當、充分暴露聽診部位;聽診器體件要緊貼被檢查部位。避免衣物碰觸和摩擦聽診器;注意力集中,排除干擾。
【護患溝通】
1.向患者表示感謝,謝謝配合。
2.告知患者本次身體檢查的結(jié)果。
3.注意休息,多飲水,避免情緒激動、劇烈運動。
4.告知患者護士會巡查病房,如需要請及時按鈴呼叫。
附胸部常見叩診音
1.清音正常肺部叩診音,提示肺組織的彈性、含氣量正常。
2.濁音叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時產(chǎn)生的音響,如心臟與肺重疊區(qū)。
3.鼓音叩擊大量含有氣體的空腔器官時產(chǎn)生的音響,見于左下胸胃泡區(qū)和腹部。
4.實音叩擊不含氣的實質(zhì)臟器如心或肝時產(chǎn)生的音響。
5.過清音介于鼓音與清音之間的一種音響,見于肺氣腫。
任務三生命體征評估
患者,女性,40歲,因發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天,氣促1天入院,入院診斷為右上肺炎,需嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。
問題:護士應怎樣進行生命體征測量?
【目的】
通過測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓,了解患者全身情況,為醫(yī)療診斷、治療及護理提供依據(jù)。
【適用范圍】
1.病情觀察
2.健康人體檢
【操作步驟】
(一)準備
1.環(huán)境準備環(huán)境清潔,安靜,溫度適宜,必要時屏風遮擋。
2.護士準備衣帽整齊,符合要求,修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物準備體溫計、秒表、血壓計、聽診器、記錄本、筆、小毛巾、醫(yī)囑執(zhí)行單。
4.患者準備
核對:核對床號、姓名。
告知:測量的目的、方法、注意事項,取得患者配合。
評估:了解有無影響生命體征測量值的因素,如喝熱水、冷熱敷、劇烈運動、情緒變化等。
(二)實施方法
1.體溫
步驟1取體溫計,檢查有無破損,完好者將水銀柱甩至35℃以下。
步驟2擦干患者腋窩汗液,將體溫計水銀端放在患者腋窩處,囑患者夾緊體溫計,10min后取出。
步驟3取出體溫計,正確讀數(shù),記錄。
步驟4消毒體溫計,用后的體溫計放入裝有消毒液的容器中浸泡,使用前清水沖洗、擦干即可。
2.呼吸
步驟1測量呼吸前,應使患者安靜,如有劇烈活動,應先休息20min。
步驟2測量時不能與患者講話,護士注意觀察病員胸部或腹部的起伏,1起1伏為1次,計數(shù)1min。
步