項(xiàng)目一護(hù)理評(píng)估技術(shù)
任務(wù)一健康史采集
患者，女性，48歲，自述咳嗽、胸痛來(lái)院就診。
問(wèn)題：1.護(hù)士應(yīng)如何收集病史資料？
2.護(hù)士應(yīng)收集哪些方面的資料？
【目的】
1.通過(guò)與患者交談，建立良好護(hù)患關(guān)系。
2.通過(guò)收集患者疾病資料，找到患者存在的護(hù)理診斷，為實(shí)施護(hù)理提供依據(jù)。
3.學(xué)會(huì)進(jìn)行健康史資料收集，整理和分析。
4.了解病情變化。
【適用范圍】
各級(jí)醫(yī)院的住院及門診患者，收集患者病史資料。
【操作步驟】
（一）準(zhǔn)備
1.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境清潔，安靜，溫度適宜，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。
2.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整齊，符合要求，修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物準(zhǔn)備聽診器、記錄本、筆。
4.患者準(zhǔn)備
核對(duì)：核對(duì)床號(hào)、姓名。
告知：實(shí)施進(jìn)行交談的目的和注意事項(xiàng)，取得患者配合。
（二）實(shí)施方法
交談是建立良好護(hù)患關(guān)系的開始，可分為正式交談（事先通知的、有目的、有計(jì)劃的交談，如采集護(hù)理病史）和非正式交談（護(hù)士在與患者日常接觸中如護(hù)理查房、護(hù)理操作中與患者的交談，護(hù)士從交談中取得關(guān)于病情的發(fā)展、心理反應(yīng)等信息）。
1.健康史采集方法
步驟1準(zhǔn)備階段
安排環(huán)境：讓患者感覺舒適，保護(hù)患者隱私。
選擇時(shí)間：盡量方便患者或者知情人，不和醫(yī)生問(wèn)診、查體時(shí)間重疊。
參閱資料：護(hù)士在交談之前應(yīng)查閱患者現(xiàn)有資料，復(fù)述健康史采集內(nèi)容及注意事項(xiàng)。
明確目的：是進(jìn)行完整健康史采集或是了解病情變化。
步驟2開始階段自我介紹、醫(yī)院環(huán)境介紹，了解患者對(duì)住院環(huán)境的看法，在平等的氛圍中介紹病室的規(guī)章制度。
步驟3深入探討護(hù)士根據(jù)交談目的提出問(wèn)題，從患者容易回答的問(wèn)題入手，逐步深入。采用開放式提問(wèn)、封閉式提問(wèn)、直接選擇式提問(wèn)或澄清、復(fù)述、反問(wèn)、質(zhì)疑等交談技巧。交談對(duì)象如不善于主動(dòng)陳述問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)暫停提問(wèn)，加以引導(dǎo)。如遇被評(píng)估者離題太遠(yuǎn)，護(hù)士可給予啟發(fā)使之進(jìn)入正題。
步驟4結(jié)束階段復(fù)述談話的重點(diǎn)內(nèi)容，澄清患者存在的疑慮，如對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生、家屬探視要求、治療顧慮等。
2.健康史采集內(nèi)容一般資料、主訴、現(xiàn)病史（起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情的發(fā)展及演變、伴隨表現(xiàn)、診療護(hù)理經(jīng)過(guò)等）、既往健康史（曾患疾病、外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史）、用藥史、生活史（生活嗜好、習(xí)慣）、生長(zhǎng)發(fā)育史、家族健康史。生活狀況、自理情況（飲食、睡眠、排泄、活動(dòng)、健康感知）。
臨床護(hù)理實(shí)踐技能項(xiàng)目一護(hù)理評(píng)估技術(shù)（三）整理床單位及用物
協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位及用物。
（四）處置用物
按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，分類進(jìn)行用物處置。
（五）記錄
洗手，將所收集的病史資料記錄，分類。
【注意事項(xiàng)】
1.溝通原則真誠(chéng)、熱情、同情、信任。
2.語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，避免誘問(wèn)和逼問(wèn)。
3.尊重患者信仰及價(jià)值觀，為患者隱私保密。
4.其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的資料不能代替親自交談。
【護(hù)患溝通】
1.向患者表示感謝，謝謝配合
2.護(hù)士會(huì)根據(jù)患者病情及需要提供護(hù)理。
3.注意休息，多飲水，避免情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)。
4.告知患者護(hù)士會(huì)巡查病房，如需要請(qǐng)及時(shí)按鈴呼叫。
任務(wù)二身體評(píng)估基本方法
患者，男性，25歲，因上腹部疼痛5年、黑便2天入院，患者于入院前5年出現(xiàn)上腹疼痛，為饑餓不適感，在當(dāng)?shù)卦\所診斷慢性胃炎，經(jīng)治療后癥狀緩解。以后每當(dāng)飲食不規(guī)律或勞累后出現(xiàn)上腹疼痛，自服藥緩解，近一周因工作多，飲食不規(guī)律，出現(xiàn)腹痛和黑便。
問(wèn)題：1.護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行身體評(píng)估應(yīng)做哪些？
2.身體評(píng)估的基本方法有哪些？如何實(shí)施？
【目的】
護(hù)士通過(guò)身體評(píng)估，了解患者生命體征及各系統(tǒng)的病理改變，以便了解病情變化和發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題，為實(shí)施護(hù)理提供依據(jù)。
【適用范圍】
各級(jí)醫(yī)院住院、門診患者。
【操作步驟】
（一）準(zhǔn)備
1.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境清潔，安靜，溫度適宜，屏風(fēng)遮擋。
2.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整齊，符合要求，修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物準(zhǔn)備體溫表、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、記錄本、筆（圖1 1）。
圖1-1身體評(píng)估常用工具4.患者準(zhǔn)備
核對(duì)：核對(duì)床號(hào)、姓名。
告知：身體評(píng)估的目的、方法、注意事項(xiàng)，消除患者緊張情緒，取得患者配合。
評(píng)估：了解有無(wú)影響身體評(píng)估結(jié)果的觀察的因素，如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、冷熱敷等。
（二）實(shí)施方法
1.視診與患者見面即開始，是護(hù)士用視覺來(lái)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的檢查方法，是*基本和*自然的檢查方法，應(yīng)用范圍廣泛，可提供重要護(hù)理資料。視診時(shí)要求有適宜的室溫、自然光線、充分暴露被檢查部位，
步驟1患者取坐位或臥位，護(hù)士站在患者右側(cè)（臥位）或患者右前方（坐位），按順序進(jìn)行。
步驟2全身視診如營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚顏色、面容表情、姿勢(shì)、步態(tài)、體位等。
步驟3局部視診舌苔、呼吸動(dòng)作、血管搏動(dòng)、水腫等。
2.觸診是護(hù)士用手的感覺來(lái)發(fā)現(xiàn)患者身體某部有無(wú)異常的檢查方法，廣泛用于身體各部位的檢查，尤其是腹部檢查，它還可以彌補(bǔ)視診的不足。
步驟1患者取坐位或臥位，護(hù)士站在患者右側(cè)（臥位）或患者右前方（坐位）。
步驟2常用右手的指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面進(jìn)行檢查，手應(yīng)保持溫暖、清潔。
步驟3淺部觸診法護(hù)士右手四指并攏，輕觸患者體表，不引起患者的痛苦和肌肉緊張，主要用于檢查身體淺表層部位的組織，如腹壁緊張度、陰囊等。
步驟4深部觸診法護(hù)士右手四指并攏，以較大壓力進(jìn)行檢查，主要用于腹部檢查，感覺腹腔內(nèi)器官及腫塊的大小、表面、質(zhì)地、活動(dòng)等。
（1）深部滑行觸診法：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，放松腹肌，護(hù)士用手在觸及的臟器或包塊上進(jìn)行上、下、左、右的滑行觸摸。
（2）雙手觸診法：將左手放在被檢查臟器或包塊后方，并將其推向右手方向，護(hù)士右手放在被檢查臟器的前面，兩手配合進(jìn)行檢查。
（3）深壓觸診法：護(hù)士用一兩個(gè)手指逐漸深壓，以檢查壓痛點(diǎn)，然后迅速將手抬起以檢查反跳痛。
3.叩診是指護(hù)士用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)產(chǎn)生音響，根據(jù)聽到的震動(dòng)和音響特點(diǎn)判斷所在臟器有無(wú)異常的檢查方法。常用于肺和胸膜的檢查，如了解肺上界、肺下界；有無(wú)肺組織病變，胸腔積液、胸腔積氣等。
（1）拳叩法：常用于檢查腎、肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器（圖1 2）。
圖1-2拳叩法步驟1用左手平放于被告檢查部位，如腎區(qū)、肝區(qū)。
步驟2右手握拳，腕部垂直，輕輕敲擊平放在被檢查部位左手的手背，引起敲擊部位處體腔內(nèi)器官的振動(dòng)。
步驟3詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛等感覺。
（2）直接叩診法：常于胸部病變范圍較大時(shí)進(jìn)行。
步驟1護(hù)士放松右手腕關(guān)節(jié)，用中指的末節(jié)指端與患者體表呈垂直進(jìn)行叩擊，或用右手中間三個(gè)手指的掌面直接拍擊被檢查部位。
步驟2仔細(xì)聽取叩擊時(shí)產(chǎn)生的音響，進(jìn)行上下左右對(duì)比，判斷有無(wú)病變。
（3）間接叩診法（圖1-3）
圖1-3指指叩診法
步驟1護(hù)士用左手中指第二指節(jié)平放并緊貼于患者被檢查部位的體表，在進(jìn)行前胸部和側(cè)胸部檢查時(shí)，手指與肋骨平行，進(jìn)行肩胛間區(qū)檢查時(shí)，手指與脊柱平行。
步驟2護(hù)士用右手中指指端垂直叩擊左手中指第二節(jié)指骨的前端。
步驟3仔細(xì)聽取叩擊時(shí)產(chǎn)生的音響，進(jìn)行上下左右對(duì)比，判斷有無(wú)病變。
4.聽診用聽覺聽取人體體內(nèi)臟器在活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音，并判斷其是否正常的檢查方法。對(duì)心肺檢查很有意義。
步驟1直接聽診法用耳直接貼在被檢者的體表上進(jìn)行的聽診，僅用于某些特殊或緊急情況。
步驟2間接聽診法借助于聽診器進(jìn)行，廣泛用于聽診心、肺、腹部等，以及聽取血管音、骨擦音、胎心音等。
（1）正確使用聽診器：檢查聽診器是否完好，選擇合適的體件。鐘形體件多用于聽取低調(diào)聲音；膜形體件用于聽取高調(diào)聲音。用手心溫暖體件，以免接觸患者皮膚后引起患者不適。
（2）將聽診器體件直接放于患者體表的聽診部位，如聽診心臟時(shí)放在各瓣膜聽診區(qū)；聽肺部時(shí)放在肋間；聽腹部時(shí)放于臍周。
（3）仔細(xì)聽取，對(duì)比，判斷有無(wú)病變。
5.嗅診是護(hù)士用嗅覺辨別發(fā)自患者的異常氣味及其與疾病關(guān)系的檢查方法。異常氣味可來(lái)自患者皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道；可以是患者的嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等。
（1）方法：護(hù)士用手將患者或分泌物等所散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，判斷氣味的性質(zhì)和特點(diǎn)。
（2）常見的異常氣味：①呼吸氣味：如蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥；肝腥味見于肝性腦病。②痰液：如血腥味見于大咯血患者；惡臭味見于支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫患者。③膿液：惡臭味可能是氣性壞疽。④嘔吐物：如酸臭味見于幽門梗阻；糞便味考慮低位性腸梗阻。⑤汗液：酸性汗味見于風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者。⑥尿液：濃烈的氨味見于膀胱炎。⑦糞便：腐敗臭味見于消化不良；腥臭味見于細(xì)菌性痢疾；肝腥味見于阿米巴痢疾。
（三）整理床單位及用物
協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位及用物。
（四）處置用物
按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，分類進(jìn)行用物處置。
（五）記錄
洗手，將所檢查的表現(xiàn)進(jìn)行記錄，簽名。
【注意事項(xiàng)】
1.關(guān)心患者，檢查時(shí)協(xié)助患者放松及充分暴露被檢查部位，對(duì)不必要暴露的部位給予適當(dāng)覆蓋。
2.叩診時(shí)動(dòng)作應(yīng)靈活、短促，用力均勻，每一部位可連續(xù)叩擊2～3下，左右對(duì)比。
3.聽診環(huán)境安靜、體位適當(dāng)、充分暴露聽診部位；聽診器體件要緊貼被檢查部位。避免衣物碰觸和摩擦聽診器；注意力集中，排除干擾。
【護(hù)患溝通】
1.向患者表示感謝，謝謝配合。
2.告知患者本次身體檢查的結(jié)果。
3.注意休息，多飲水，避免情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)。
4.告知患者護(hù)士會(huì)巡查病房，如需要請(qǐng)及時(shí)按鈴呼叫。
附胸部常見叩診音
1.清音正常肺部叩診音，提示肺組織的彈性、含氣量正常。
2.濁音叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生的音響，如心臟與肺重疊區(qū)。
3.鼓音叩擊大量含有氣體的空腔器官時(shí)產(chǎn)生的音響，見于左下胸胃泡區(qū)和腹部。
4.實(shí)音叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)臟器如心或肝時(shí)產(chǎn)生的音響。
5.過(guò)清音介于鼓音與清音之間的一種音響，見于肺氣腫。
任務(wù)三生命體征評(píng)估
患者，女性，40歲，因發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天，氣促1天入院，入院診斷為右上肺炎，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。
問(wèn)題：護(hù)士應(yīng)怎樣進(jìn)行生命體征測(cè)量？
【目的】
通過(guò)測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，了解患者全身情況，為醫(yī)療診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。
【適用范圍】
1.病情觀察
2.健康人體檢
【操作步驟】
（一）準(zhǔn)備
1.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境清潔，安靜，溫度適宜，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。
2.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整齊，符合要求，修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物準(zhǔn)備體溫計(jì)、秒表、血壓計(jì)、聽診器、記錄本、筆、小毛巾、醫(yī)囑執(zhí)行單。
4.患者準(zhǔn)備
核對(duì)：核對(duì)床號(hào)、姓名。
告知：測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)，取得患者配合。
評(píng)估：了解有無(wú)影響生命體征測(cè)量值的因素，如喝熱水、冷熱敷、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒變化等。
（二）實(shí)施方法
1.體溫
步驟1取體溫計(jì)，檢查有無(wú)破損，完好者將水銀柱甩至35℃以下。
步驟2擦干患者腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放在患者腋窩處，囑患者夾緊體溫計(jì)，10min后取出。
步驟3取出體溫計(jì)，正確讀數(shù)，記錄。
步驟4消毒體溫計(jì)，用后的體溫計(jì)放入裝有消毒液的容器中浸泡，使用前清水沖洗、擦干即可。
2.呼吸
步驟1測(cè)量呼吸前，應(yīng)使患者安靜，如有劇烈活動(dòng)，應(yīng)先休息20min。
步驟2測(cè)量時(shí)不能與患者講話，護(hù)士注意觀察病員胸部或腹部的起伏，1起1伏為1次，計(jì)數(shù)1min。
步