譯者前言
　　20世紀(jì)以來，隨著科學(xué)技術(shù)、制藥與研發(fā)的不斷發(fā)展，新藥品種和用藥方法日益復(fù)雜。醫(yī)師更多地專注于疾病診斷和治療，較難全面掌握日益劇增的藥物知識(shí)，使得醫(yī)療中不合理用藥等情況不斷發(fā)生，藥品不良反應(yīng)及不合理用藥導(dǎo)致的患者住院率和死亡人數(shù)也呈不斷上升趨勢(shì)。20世紀(jì)80年代，Hepler和Strand兩位教授在從事藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因來自患者發(fā)病率、住院率的升高，而發(fā)病率和住院率持續(xù)升高在一定程度上正是不合理用藥導(dǎo)致的。事實(shí)上，讓具備相關(guān)知識(shí)的藥師參與臨床實(shí)踐就可以避免大多數(shù)不合理用藥問題。從那時(shí)起，Hepler和Strand教授更加認(rèn)同“藥物本身沒有劑量，只有患者使用藥物時(shí)，才有了劑量”。為了滿足臨床和患者的安全用藥需求，藥師的工作重心必須從藥品供應(yīng)和調(diào)劑轉(zhuǎn)向臨床，為患者提供用藥指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。這種想法和舉措，就是藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceutical Care）理念的雛形。
　　1990年，Hepler和Strand教授在《美國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志》上發(fā)表了里程碑式的文章——《藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的機(jī)會(huì)和責(zé)任》，他們定義了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念，明確提出了21世紀(jì)藥師的使命是藥學(xué)監(jiān)護(hù)，呼吁廣大藥師盡快從以藥品調(diào)劑為重心的傳統(tǒng)角色轉(zhuǎn)型到以患者為中心的監(jiān)護(hù)角色上來，承擔(dān)起患者疾病治療結(jié)果的責(zé)任，終幫助患者提升生活質(zhì)量。這一理念得到了全世界藥師的一致認(rèn)可。1999年，這兩位教授獲得了美國(guó)藥學(xué)界高榮譽(yù)——雷明頓獎(jiǎng)?wù)�，以表彰他們�?duì)藥學(xué)事業(yè)所作出的巨大貢獻(xiàn)。
　　為了推進(jìn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)理念和實(shí)踐，1992年，Cipolle、Strand和Morley三位教授在明尼蘇達(dá)州啟動(dòng)了著名的“藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐示范研究項(xiàng)目”。該項(xiàng)目歷時(shí)五年，用大量數(shù)據(jù)和豐碩成果證明“藥學(xué)監(jiān)護(hù)理念”可以在社區(qū)藥房實(shí)施，同時(shí)撰寫發(fā)行了本書原著的版，為廣大藥師參與實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐、解決患者藥物相關(guān)問題，提供了一套全面而系統(tǒng)的藥物治療評(píng)估方法。此后，他們?cè)诿髂崽K達(dá)大學(xué)藥學(xué)監(jiān)護(hù)彼得斯研究所以及美國(guó)各藥學(xué)院校陸續(xù)開設(shè)了《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐方法》或《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐原理》等相關(guān)課程。如今，《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐方法》已經(jīng)成了美國(guó)藥學(xué)博士（Pharm D）學(xué)生的必修課程。這門課程用于教授學(xué)生臨床實(shí)踐中藥物治療的評(píng)估方法，從而幫助患者找到疾病治療過程中存在的藥物相關(guān)問題以減少可預(yù)防的藥物不良事件，實(shí)現(xiàn)藥物治療的效果。該書的第二版升級(jí)為臨床醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐指南。
　　本書是這部權(quán)威著作的第三版，突出了以患者為中心的藥物治療管理服務(wù)這一理念。第1章為藥物治療管理服務(wù)概述。第2章到第4章論述了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念、執(zhí)業(yè)理念及其內(nèi)涵等內(nèi)容。第5章到第9章是本書的核心內(nèi)容，即藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的實(shí)際操作內(nèi)容。第10章介紹了開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)所必須掌握的相應(yīng)藥物治療知識(shí)和技能。第11章介紹了建立藥物治療管理服務(wù)體系的必要條件和準(zhǔn)備工作。第12章展現(xiàn)了全球十幾個(gè)國(guó)家與地區(qū)開展藥物治療管理服務(wù)的情況以及這些國(guó)家與地區(qū)中從事這項(xiàng)工作的學(xué)者們存在的困惑、獲得的成果和對(duì)未來的展望。作者把藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的執(zhí)業(yè)規(guī)范作為附錄，提供了術(shù)語表和概念，還提供了一些藥物治療評(píng)估的表格和臨床參數(shù)指標(biāo)，以便對(duì)照使用。
　　當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在逐步深化，借鑒美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)的醫(yī)藥教育和管理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)引進(jìn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的理念和實(shí)踐方法，對(duì)提高我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)患者的治療結(jié)果，降低整體醫(yī)療費(fèi)用，提升藥師在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中的作用等都具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。
　　本書原著的英語表達(dá)用詞講究，復(fù)合長(zhǎng)句較多，有很多哲學(xué)、社會(huì)、人文、管理的概念，對(duì)于多數(shù)譯者來說是初次遇到。為了準(zhǔn)確傳達(dá)“Pharmaceutical Care”的概念、理論和實(shí)踐，保證譯文質(zhì)量，譯者團(tuán)隊(duì)反復(fù)研讀、推敲和交流，以便于讀者理解。
　　“Pharmaceutical Care”的中文翻譯很多，如“藥學(xué)服務(wù)”、“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”，還有“藥學(xué)保健”，在臺(tái)灣地區(qū)則翻譯為“藥事照護(hù)”。1994年中國(guó)藥學(xué)會(huì)周海鈞理事長(zhǎng)在《中國(guó)藥學(xué)雜志》上發(fā)表題為《藥師在醫(yī)療事業(yè)中的作用》的文章，文中他首次將“Pharmaceutical Care”翻譯為“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”，并介紹了有關(guān)“Pharmaceutical Care”是藥師職業(yè)的準(zhǔn)則及其主要精神。在翻譯過程中我們也逐漸體會(huì)到作者提出的“Pharmaceutical Care”并非是簡(jiǎn)單的服務(wù)，而是包含有關(guān)注、關(guān)懷、關(guān)愛、關(guān)切、護(hù)理和監(jiān)護(hù)等醫(yī)療行為的系統(tǒng)內(nèi)涵。我們認(rèn)為，“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”的譯法符合專業(yè)術(shù)語特點(diǎn)，經(jīng)討論后，確定“Pharmaceutical Care”譯為“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”。
　　另外，原著中“Medication Management Services”我們翻譯成“藥物治療管理服務(wù)”，而非“藥物管理服務(wù)”或“用藥管理服務(wù)”，是因?yàn)椤癙harmaceutical Care Practice”是為了解決患者藥物治療中存在的問題，是圍繞藥物治療管理展開的一系列專業(yè)實(shí)踐，原作者在該術(shù)語前還增加了“以患者為中心的模式”以示差異。我們理解到原作者是為了避免與MTM（美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法案提出的藥物治療管理）概念的沖突而改變了詞匯的表述�！八幬锕芾矸�務(wù)”或“用藥管理服務(wù)”的含義與關(guān)注藥物的傳統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)概念非常相似，容易讓人誤解這項(xiàng)工作與臨床或疾病治療無關(guān)，進(jìn)而誤解藥師的職能角色仍然是關(guān)注藥品，而非關(guān)注患者。因此，終確定把“Medication Management Services”翻譯為“藥物治療管理服務(wù)”。
　　對(duì)我們來說，整個(gè)翻譯過程是一次轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)藥學(xué)執(zhí)業(yè)觀念的學(xué)習(xí)過程，我們受益匪淺!即使翻譯本書的工作極其艱巨，我們?nèi)匀粯反瞬黄?但受水平所限，本書的譯文可能存在許多不足之處，期望讀者們提出寶貴的意見和建議。
　　本書的翻譯出版過程中，得到麥格勞-希爾公司和化學(xué)業(yè)出版社的大力支持；楊赴云藥師給予了譯前指導(dǎo)；王政、王芳等人參與譯文的校正工作，在此我們一并表示衷心的感謝！
　　康震金有豫朱珠
　　2016.10于北京
　　原著前言
　　藥物治療管理服務(wù)是為了解決藥物治療問題而采取的一項(xiàng)應(yīng)對(duì)措施。雖然藥物治療管理服務(wù)是相對(duì)較新的概念，但藥物治療問題并不陌生。只要使用藥物治療疾病，藥物治療引發(fā)的發(fā)病率和死亡率問題就一直困擾著我們。然而，這個(gè)問題現(xiàn)在已經(jīng)非常嚴(yán)峻，必須加強(qiáng)管理。
　　請(qǐng)考慮下列情景：
　　假設(shè)你正在駕車，一輛急救車?yán)�著警笛、閃著警燈從旁邊駛過。你停下來想想，你本可以使車?yán)锏氖芎φ呙庥谶@趟醫(yī)院之旅。捫心自問：是不是你本可解決他的藥物治療問題，而避免讓他坐上這趟急救車呢？很有可能！很有可能！！
　　實(shí)際上，車上的患者極有可能是因?yàn)樗幬锸褂貌划?dāng)而出現(xiàn)危象，并正在趕往醫(yī)院急救治療的路上。1/4住院治療的患者是由于藥物治療問題導(dǎo)致的。值得反思的是，我們發(fā)現(xiàn)這些因藥物治療問題導(dǎo)致的住院治療，絕大多數(shù)是可以預(yù)防或避免的[1～4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每6人次住院就有一次是因?yàn)榭梢灶A(yù)防或避免的藥物治療問題導(dǎo)致的。因藥物治療問題導(dǎo)致住院治療的常見藥物類別是：心血管類藥物、抗凝血藥、降糖藥物以及抗炎藥。
　　在門診中，這類故事都很相似[5]。老年患者出現(xiàn)藥物不良事件有過27%是可以預(yù)防或避免的。2006年，常見的問題用藥包括：心血管類藥物、利尿藥、鎮(zhèn)痛藥、降糖藥以及抗凝血藥。同年，一份報(bào)告敘述了過70萬患者因?yàn)樗幬镏委焼栴}而去急診治療[6]，所涉及的常見藥物清單聽起來十分熟悉：華法林、胰島素、非甾體抗炎藥和地高辛[7～8]。這些藥物都是老藥，每種藥物的藥理學(xué)對(duì)我們而言都非常熟悉。實(shí)際上，我們?cè)诩痹\治療時(shí)可以對(duì)常見的三種藥物測(cè)量出血藥濃度并計(jì)算出個(gè)體化給藥劑量。華法林、胰島素和地高辛三種藥物的治療指數(shù)非常窄，也是大家非常熟悉的�？稍诿绹�(guó)有1/3的藥物不良事件急診都與這三種藥物有關(guān)。藥物不良事件帶來的大部分公共醫(yī)療負(fù)擔(dān)都是因?yàn)椤袄纤帪E用”導(dǎo)致的。我們難道還要繼續(xù)濫用這些非常有效的藥物嗎？
　　在過65歲的患者中，每年因?yàn)樗幬锊涣际录��?dǎo)致的費(fèi)用過了2010億美元，而這些藥物不良事件有一半屬于可以預(yù)防而免于發(fā)生的[9]。這些患者中，一年內(nèi)有過40%的人再次住院治療[10,11]。這是藥物治療管理執(zhí)業(yè)者的一個(gè)重要機(jī)會(huì)，他們的技能和知識(shí)可以幫助規(guī)范用藥和合理用藥，并貫穿于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)。這對(duì)我們的患者、我們的朋友，甚至我們的家人帶來的影響是巨大的。
　　但是用藥問題、產(chǎn)生原因和解決辦法是多維度的，所以很難找到一種可以對(duì)患者或醫(yī)療系統(tǒng)具有顯著意義的解決辦法。實(shí)際上，在過去30多年這種情況基本沒有得到多少改善。1991年來自猶他州的一個(gè)研究小組發(fā)表了52位患者因?yàn)樗幬锊涣际录�住院治療的結(jié)果[12]。這些藥物不良事件導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)一倍還多。類似的情況，多數(shù)老人因?yàn)椴涣挤磻?yīng)事件而急診住院治療都是由于使用一些為普通的藥物引起的（華法林、胰島素、口服抗血小板藥物和口服降糖藥）[13]。我們的年齡足以讓我們記得在過去的35年波士頓合作藥物監(jiān)護(hù)計(jì)劃得到的批結(jié)果[14]。其涉及不良反應(yīng)結(jié)局的常見藥物依然和今天報(bào)告的那些藥物一樣。
　　我們很清楚需要一種新型的執(zhí)業(yè)者，按照新的執(zhí)業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，更有意義地為全體患者的藥物治療，盡力做到合理、安全、有效和方便。從研究到實(shí)踐，藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐規(guī)范為患者帶來了持續(xù)的優(yōu)質(zhì)用藥監(jiān)護(hù)，因?yàn)檫@些實(shí)踐規(guī)范為管理藥物使用的利益和風(fēng)險(xiǎn)提供了合理的解決方案[15]。
　　我們依然堅(jiān)信藥物治療管理服務(wù)提供了一個(gè)合理解決問題的方案。因?yàn)檫@些服務(wù)是長(zhǎng)期的研究、教育和實(shí)踐的成果，這些成果顯示藥物治療管理服務(wù)對(duì)于解決不合理用藥導(dǎo)致的傷害和痛苦是一個(gè)有價(jià)值的方案。建立以患者為中心的服務(wù)模式，評(píng)估患者用藥的適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性，再創(chuàng)建一個(gè)符合邏輯和合理有序的決策流程，對(duì)藥物治療的結(jié)局具有重要的積極作用。
　　的確，是改變的時(shí)候了！積極的改變永遠(yuǎn)不過時(shí)！這種改變要求執(zhí)業(yè)者群體不能坐視急救車急速而過，而是要認(rèn)真領(lǐng)悟藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的執(zhí)業(yè)理念，承擔(dān)患者藥物治療結(jié)局的責(zé)任，不管結(jié)果如何，去確認(rèn)、解決和預(yù)防藥物治療問題。只有執(zhí)業(yè)者監(jiān)護(hù)患者用藥，才能終對(duì)藥物治療的整個(gè)結(jié)局產(chǎn)生積極的影響，這也是患者期待和應(yīng)得的結(jié)果。
　　本書就是為促進(jìn)這樣的改變而編寫的。本書既描述了藥物治療管理服務(wù)，也解釋了藥物治療管理的演變，還描述了執(zhí)業(yè)者提供服務(wù)的方法并介紹了這些服務(wù)如何滿足變革中醫(yī)療系統(tǒng)的需求。本書還把藥物治療管理服務(wù)和專業(yè)實(shí)踐協(xié)調(diào)起來，因?yàn)閷�業(yè)實(shí)踐是藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的基礎(chǔ)。本書按如下結(jié)構(gòu)編寫。
　　第1章概述了藥物治療管理服務(wù)，描述了藥物治療管理的定義、發(fā)展史、患者為何需要藥物治療管理服務(wù)、服務(wù)的價(jià)值以及如何在執(zhí)業(yè)中提供服務(wù)。
　　第2章明確了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的專業(yè)實(shí)踐是藥物治療管理服務(wù)的基石。第3章解釋了藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)理念需求的原因以及在患者監(jiān)護(hù)實(shí)踐中發(fā)揮重要作用的理由。
　　第4章揭示了以患者為中心的藥物治療管理服務(wù)的核心思想。盡管現(xiàn)在經(jīng)常提起以患者為中心這個(gè)術(shù)語，我們?cè)谶@里特指的是在患者的用藥體驗(yàn)和依從性行為這些方面的具體意義。
　　第5章～第8章則詳細(xì)描述了如何通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐，提供以患者為中心的藥物治療管理服務(wù)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是建立在倫理道德、臨床實(shí)踐和合法的基礎(chǔ)上，提供的全面的藥物治療管理服務(wù)。這部分談及理解患者的用藥體驗(yàn)來認(rèn)識(shí)患者依從性的問題，而優(yōu)質(zhì)的服務(wù)才能正確理解患者的用藥體驗(yàn)。優(yōu)質(zhì)的服務(wù)包括進(jìn)行全面的患者評(píng)估、擬定個(gè)性化的監(jiān)護(hù)計(jì)劃以及及時(shí)的隨訪評(píng)估。第9章解釋了如何更好地記錄患者監(jiān)護(hù)的流程。
　　第10章描述了準(zhǔn)備提供以患者為中心的藥物治療管理服務(wù)時(shí)，具備資格的執(zhí)業(yè)者需要掌握的技能和知識(shí)。
　　第11章的重點(diǎn)從談?wù)搨�(gè)體執(zhí)業(yè)者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)到如何建立和管理醫(yī)療體系中的藥物治療管理服務(wù)。
　　第12章由來自世界各地的作者編寫，各自討論自己國(guó)家或地區(qū)藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況和藥物治療管理服務(wù)的發(fā)展情況，作者解釋了當(dāng)?shù)胤��?wù)的起源和目前這些服務(wù)的實(shí)際水平。此外，還討論到在各地文化、政治和社會(huì)結(jié)構(gòu)下，如何在未來大規(guī)模地宣傳這些服務(wù)。
　　本書是寫給醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)者和那些涉足醫(yī)療體系多個(gè)領(lǐng)域的人員。其目的是提供建立、支持和維護(hù)藥物治療管理服務(wù)所需的基本信息。在藥物治療管理服務(wù)背景下，患者按照預(yù)期，體驗(yàn)到藥物治療，并達(dá)到臨床結(jié)局的基本治療目標(biāo)，終提高自己的生活質(zhì)量。這些目標(biāo)已經(jīng)是觸手可及了，現(xiàn)在我們需要個(gè)人和集體都下決心往前走，抓住每一個(gè)機(jī)會(huì)來開展和實(shí)施藥物治療管理服務(wù)�；颊咭餐瑯討�(yīng)該得到這些服務(wù)！
　　Robert J.Cipolle，PharmD
　　Linda M.Strand，PharmD，PhD，DSc(Hon)
　　Peter C.Morley，PhD