[中文版序]

當我開始著筆寫《數字醫(yī)療》時，目標是幫助人們理解為什么我們誤解了醫(yī)療信息技術，并引導人們思考該如何讓它回歸正途。我知道，要想讓它不偏離軌道，就需要在醫(yī)生和計算機科學家間、護士和決策者間、病人和企業(yè)家間構建一種新的協(xié)作模式。

《數字醫(yī)療》所談論的問題是全球性的，這一點毋庸置疑。之所以說它們是全球性的，是因為我們都在為同一個目標而努力著：如何使醫(yī)療衛(wèi)生服務變得更好、更安全、更方便、更便宜。可以想象，若離開全面、高效的技術創(chuàng)新，很難會有國家可以實現這一目標。

2016 年，我負責主持一個研究項目小組向英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）提供有關醫(yī)療數字化的建議。雖然英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中有一些問題具有地方特色，但《數字醫(yī)療》這本書中提到的大部分問題在整個大西洋地區(qū)都非常適用。我想，在中國也一樣。

當《數字醫(yī)療》在美國出版時，它帶來的反響令我非常振奮。我所期望的各方之間的對話即刻開展，而這將引領真正的變革。舉個例子，醫(yī)療互操作性旨在將所有醫(yī)院的計算機系統(tǒng)連接在一起，盡管目前這項工作仍在進行中，但隨著醫(yī)療信息技術公司和醫(yī)院間共享信息技術的飛速發(fā)展，在不遠的未來，全面實現互操作性就會變成現實。

同樣，我為硅谷涉足醫(yī)療行業(yè)感到欣喜。在過去與硅谷企業(yè)家的會面中，我能感到某種傲慢，比如他們會說：我們進入了X 和Y 行業(yè)，顛覆了它們，然后我們占領了這個行業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生將是下一個。當然，醫(yī)療行業(yè)也有傲慢，只是不同而已。然而，在近幾次的會面中（包括與谷歌和百度），我發(fā)現了一些微妙的變化：他們開始理解發(fā)展好醫(yī)療信息技術有多難，了解醫(yī)生和護士的想法和工作是多么重要。要想成功地實現醫(yī)療信息化，需要技術團隊和醫(yī)療團隊的通力協(xié)作。所以，我很高興看到《數字醫(yī)療》這本書在促進多方協(xié)作方面發(fā)揮了一定的作用。

然而，現狀并非完全樂觀。目前美國醫(yī)療信息系統(tǒng)供應商Epic 公司，在許多地區(qū)享有近乎壟斷般的地位，這阻礙了激烈的市場競爭。我們正目擊醫(yī)療數據泄露的嚴重后果，比如一些醫(yī)院因黑客入侵被迫停業(yè)，甚至遭到敲詐，更可怕的是，這些人還會侵入病人的靜脈注射泵、心臟起搏器和重癥監(jiān)護室的監(jiān)視器。雖然目前Epic 系統(tǒng)的可用性有所提高，但它仍然遠遠落后于其他行業(yè)的數字化產品。

在邁向真正傳遞價值的數字醫(yī)療時代的旅程中，我們已經走到了哪里呢？我目前所知的醫(yī)療衛(wèi)生信息化需要經過4 個發(fā)展階段：

一階段：實現整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的數字化；

二階段：不同的醫(yī)療信息系統(tǒng)間實現互聯；

三階段：充分發(fā)揮醫(yī)療大數據的價值；

四階段：創(chuàng)造技術工具、完善醫(yī)療制度、建設醫(yī)療機構、改進醫(yī)院文化，在前三個階段的基礎上，提升大眾健康和改善醫(yī)療質量。

今天，美國即將完成一階段，正在解鎖二階段，為三階段奠定基礎，也初步涉及四階段。當我與醫(yī)療健康行業(yè)和信息技術行業(yè)的企業(yè)家們多次對話時發(fā)現，他們對Epic 公司和塞納公司（Cerner）成為美國醫(yī)療機構首選的電子健康檔案供應商不以為意。他們覺得，真正的機會潛藏于二階段到四階段：整合醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，將大數據和人工智能技術應用于醫(yī)療數據數字化中，進而創(chuàng)造能夠改善醫(yī)療質量的新工具和新算法。在這些階段，電子健康檔案除了具有收集數據并讓數據共享、流動的核心功能之外，它還有大量可待開發(fā)的空間值得我們探索。

當然，對于企業(yè)家來說，在二階段至四階段可以抓住機會與現有的電子健康檔案供應商展開競爭。目前的電子健康檔案供應商已經擁有了大量的醫(yī)療數據，并與醫(yī)院、診所建立了穩(wěn)定的關系，但他們通常缺乏后續(xù)階段所需的專業(yè)知識；新興企業(yè)家和醫(yī)療初創(chuàng)公司還將與諸如谷歌、百度、亞馬遜、蘋果等通用科技巨頭競爭，這些商業(yè)巨頭目前都在進軍醫(yī)療行業(yè)，但他們相比醫(yī)療衛(wèi)生領域專業(yè)公司缺乏對這一行業(yè)的理解。誰會在這個新的市場中勝出呢？這還很難說，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是如此龐大和重要，它存在很多成功的方法，也會產生很多贏家。

無論如何，我毫不懷疑，數字醫(yī)療即將從青春期走向成熟期，雖然還沒那么快實現，但改變已經在發(fā)生。

2017 年11 月，于加利福尼亞州舊金山市

[譯者序]

鄭杰

樹蘭醫(yī)療集團總裁

當今世界，信息技術帶來的三種主要影響包括量化（產生數據信息）、互聯（讓數據流動）和智能（對數據的洞見），它們正在重塑每一個行業(yè)。近期較熱的產業(yè)互聯網正是在這一大背景下應運而生的。然而，中國的醫(yī)療行業(yè)歷經了30年信息技術的洗禮，相較于其他行業(yè)的信息經濟變革來說，依舊有些滯后。雖然近些年的移動醫(yī)療、互聯網醫(yī)療、醫(yī)療人工智能的熱潮一浪高過一浪，但很多醫(yī)院的信息化基礎設施架構仍然陳舊，醫(yī)療機構之間的數據互聯依舊舉步維艱，向患者分享電子病歷信息才剛剛開始，仿佛是冰火兩重天。

記得2013年2月時，我寫過一篇文章《一場推倒醫(yī)院數據圍墻的戰(zhàn)役》，一晃5年過去了，這場戰(zhàn)役似乎還在繼續(xù)著。為什么信息技術與醫(yī)療的婚姻會如此一波三折？這是我在近10年的數字醫(yī)療領域從業(yè)經歷中，一直思考的問題。在這10年里，大洋彼岸的美國也同樣經歷了風起云涌的醫(yī)療信息化浪潮，尤其是在美國三個城市巡回舉行的全球醫(yī)療信息化盛會HIMSS大會，來自世界各地的參會人數超過8萬人。其他的諸如Mobile Health、Health2.0等前沿峰會，也人潮洶涌。

于是，當我拿到瓦赫特的這本《數字醫(yī)療》時，幾乎一路共鳴看完了全書！可貴的是，作者從醫(yī)生的視角，通過對100多位相關領域代表人物的采訪，寫就了一部美國近15年的醫(yī)療信息史！恰恰在這15年里，歷經兩屆美國總統(tǒng)，通過300億美元的預算撥款、《HITECH法案》，以及有意義使用計劃三個階段的實施，美國經歷了醫(yī)療數字化、網絡化的重要變革。醫(yī)療與信息技術的婚姻，確實是一個全球性課題，尤其作為超級大國，中美有一定的可比性。

從更高的維度看，數字醫(yī)療早已不是醫(yī)療數字化這么簡單，它關乎社會、關乎經濟、關乎每一個老百姓的健康與壽命。一方面，全球的健康醫(yī)療體系，都面臨在普惠、低成本、高質量三個變量之間獲得最佳平衡的難題，都在從按數量計費的模式向按質量（效果）計費的模式過渡，所以近期常提的價值醫(yī)學（Value-based Medicine）似乎慢慢成為一種全球共識。在這一過程中，醫(yī)療信息化是重要的基礎和手段，成了政府不得不去推動的重要任務；另一方面，醫(yī)療在公益性與營利性、開放性與隱私性、科學性與人文性、壟斷與創(chuàng)新等很多方面，都存在矛盾的對立與統(tǒng)一，也都會體現在醫(yī)療信息化的全過程中。通過作者的精彩描述，讀者將體會得淋漓盡致！

相較于美國，中國目前還沒有出現類似美國Epic公司一樣占有壟斷地位的醫(yī)療信息技術（HIT）企業(yè)，說明這一市場還具有很大的想象空間。在醫(yī)療人工智能領域，中國甚至有后發(fā)優(yōu)勢，因為我們在隱私保護與數據開放方面沒有美國那么死板，但我們需要提升的是醫(yī)療信息的標準化！目前一些主流的醫(yī)學信息標準大部分還是來自美國的標準化組織，這一點我們需要追趕。醫(yī)療大數據要體現其價值，不僅需要數據量大，還需要考慮數據本身的質量。另一方面，近些年美國在醫(yī)療系統(tǒng)的互操作方面的進展也值得我們關注和學習。作者在書中舉的例子，從火車和鐵軌、燈泡與燈座，乃至互聯網TCP/IP協(xié)議都在生動地告訴我們，在一個復雜的信息生態(tài)系統(tǒng)里，大家能按照約定俗成的模式進行信息的互通，可以極大地提高效率，獲得數據的價值。這在醫(yī)療領域尤其重要。由于一個老百姓一生的健康數據一定會分散在不同的醫(yī)療健康服務機構，必然面臨跨醫(yī)療機構、跨健康醫(yī)療終端的數據共享問題。在這個以病人為中心的時代，患者的積極參與、對自己的健康醫(yī)療數據的訪問和自我管理，也必將是大勢所趨。相關配套的法律、法規(guī)，數據追溯防篡改的技術機制也會不斷完善。

中國的讀者要注意的，是書中頻繁出現的一個術語，即電子健康檔案（EHR），我們一般將它理解為一個患者的電子化的醫(yī)療數據，但本書中主要指的是醫(yī)院內的信息系統(tǒng)。對于國內的大多數醫(yī)療信息技術領域的企業(yè)家和創(chuàng)業(yè)者們，我誠懇推薦把這本書作為員工的必備讀物，無論是病歷記錄的來龍去脈，還是從理解醫(yī)生、護士的工作流程角度，都是極好的補充；對于國內醫(yī)療衛(wèi)生的主管部門、各類醫(yī)院的管理者，尤其是信息化支持部門，也可以從這本書中獲得醫(yī)療信息生態(tài)演變方面的一些洞見；對于生命科學與醫(yī)療健康行業(yè)的投資者、醫(yī)療的云物移大智（云計算、物聯網、移動、大數據、人工智能）從業(yè)者們，將從中獲得更接地氣的一些感受。

[導言]

醫(yī)療信息化

目睹醫(yī)療信息化的發(fā)展現狀，我們不免感到失望。日常經驗告訴我們，不管是想買一本書、預訂餐廳、找喜歡的歌曲，還是導航到附近的星巴克，只須打開iPhone，下載一個應用程序，一切都能搞定。所以，我們也想當然地認為，開發(fā)醫(yī)療信息系統(tǒng)也將同樣簡單。或許，若蘋果公司愿意研究、開發(fā)的話，可能早就實現了。

然而，醫(yī)療信息化之路布滿了大大小小的地雷。隨著計算機逐步進入各科室和醫(yī)學領域，這個與我們人類聯系緊密的專業(yè)正變得越來越陌生。盡管計算機的應用使我們避免了許多醫(yī)療過錯，但同時也產生了新的錯誤，其中不乏致命的事故。傳感器和監(jiān)視器產生了海量數據，使事情變得更加復雜、混亂�，F在患者們也加入了知情者的隊伍，許多患者會比醫(yī)生更早看到實驗室檢查和病理檢查結果，他們甚至會閱讀到醫(yī)生寫的診療記錄，然而不幸的是，他們仍未做好應對這一變化的準備。

雖然有一天醫(yī)療的信息化肯定會發(fā)生期待已久的顛覆式創(chuàng)新，但今天，它只在三個方面產生了明顯的顛覆性：醫(yī)生與病人的關系、臨床醫(yī)生間的專業(yè)交流和工作流程，以及評估和優(yōu)化醫(yī)療質量的方式。幾年前，我在職業(yè)生涯里開始聽到意想不到的后果這個說法，現在它成了我們的常用語。即使我們身為行業(yè)內部人士，也不斷被飛速變化的事情和不可預測的結果所震驚。

在我進一步闡述之前，你們首先要明白我做所的一切都是為了醫(yī)療信息化。1984 年，我擁有了一臺電腦，那時的操作需要頻繁地插入和彈出軟盤，讓人覺得這種機器更像一臺憤怒的烤面包機，而不是一個閃耀的新時代預言者。而今天，我的生活已經離不開MacBook Pro、iPad、iPhone、Facetime、Twitter、OpenTable 和Evernote。我甚至有自己的博客，還寫過推文。換句話說，我是一個典型的被電子產品包圍的美國人。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟須有人來攪局，促使其變革。盡管我們雇用了訓練有素并且忠誠的醫(yī)生和護士們，在目前的服務體系下他們也只有約一半的時間用于提供循證治療。每天因醫(yī)療過錯死亡的病人數堪比一架大型客機的乘客數量，此外還需要國家承擔巨額醫(yī)療費。患者和決策者們決定改變這種現狀，而他們的選擇是正確的。

幾十年來，醫(yī)療機構對信息化的排斥是顯著的。近來，許多社區(qū)、高中校園的信息化水平都比當地醫(yī)院的高。在過去5 年里，美國聯邦政府投入了數百億美元的資金，大大推動了醫(yī)院和醫(yī)生群體對電子健康檔案的使用，使其普及率從10% 提高到了70%。一旦涉及技術，我們就像一輛卡在溝壑里的車，習慣于止步不前，當輪胎突然獲得支撐力時，我們完全沒有做好顛簸著向前行駛的準備。

20 世紀80 年代，當我還是一名住院醫(yī)生時，我和同事每天都要舉行一個儀式，且稱之為檢查鞋盒。我們把所有患者的血液檢查單按字母順序排好，放在臨床實驗室外的一個鞋盒里。像其他很多醫(yī)療程序一樣，這種操作流程也極易出錯。此外，所有你想讓醫(yī)生根據實驗室檢查結果去安排的事情都是白日做夢，更別提讓醫(yī)生將信息傳達給其他醫(yī)生、患者或家屬，提醒他們及時調整相關藥物的劑量了。若是按馬斯洛的需求層次理論，只要準確找到患者的報告單就值得慶賀了。我們不敢奢求更多。

對于我們這些在職業(yè)習慣形成期都在折騰鞋盒的人來說，我們又怎能以極大的熱情支持醫(yī)療機構以補助形式進入數字時代？并且，一旦我們臨床醫(yī)生開始使用計算機提供服務，計算機就會指出，按照它的程序我們之前的某些做法完全是錯誤的。為什么有了計算機后醫(yī)生不再與患者進行眼神交流？為什么有了先進的電子處方系統(tǒng)后，美國一家頂級的醫(yī)院，比如我所在的加州大學舊金山分校醫(yī)學中心會給一個青少年開出了常規(guī)用藥39 倍的量？為什么醫(yī)院招聘醫(yī)生的廣告會將沒有電子病歷作為宣傳點？通常我們會把問題歸咎于拙劣的軟件、并不嚴格的落實、荒謬的規(guī)則和糟糕的因果聯系等。這些的確都存在問題，但還有更復雜、更有趣的原因。

當我歷盡艱辛試圖找到這些問題的答案時，我意識到，我需要寫下這本書。首先，它有助于我解答自己的困惑；其次，還可以解答你們的疑慮。

我發(fā)現，計算機和醫(yī)學很難成為相處融洽的伙伴。亞馬遜、谷歌地圖或空中巴士創(chuàng)造的奇跡不可忽視，但要將醫(yī)療信息化則完全是另外一件事。作為我們這個時代的簡易記述工具，計算機優(yōu)化了所有它涉足的行業(yè)，而當它遇到醫(yī)療時都變成了一廂情愿。在這個碎片化的世界里，我們不斷學習著計算機技術，使一些事情變得更好，也使一些事情更糟糕，它們改變著一切。

哈佛大學肯尼迪政府學院公共領導力中心創(chuàng)始人、領導力大師羅納德·海菲茲（Ronald Heifetz）描述了兩大問題：技術和適應性。技術性問題可以通過新的工具、新的嘗試和常規(guī)領導力來解決。比如，烤蛋糕就是一個技術性問題：只要按步驟遵循食譜，結果很可能就是好的。海菲茲對比了技術性問題和適應性問題：適應性問題需要人們自己來解決。他解釋，在適應性問題中，人是問題的解決者也是問題本身。海菲茲曾經說，領導者需要將涉及問題的人動員起來去解決問題，而不是試圖麻痹他們，由你自己去解決問題。

整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的連接問題已被證明是一切適應性問題之母。目前，我們錯誤地把它看成了技術問題，覺得只需要買一個計算機系統(tǒng)，拋開傳統(tǒng)觀點，打開包裝，輕觸開關便可解決。我們忽視了適應性變革的能力需求，當我們遇到安裝失敗、工作流程混亂、計算錯誤時，便容易判斷錯誤。有時我們甚至因此責怪那些本身是受害者的醫(yī)生或患者。當我們基于一個錯誤診斷開處方時，它無疑也是錯誤的。這就是計算機系統(tǒng)常常出現的問題。

讓這項工作順利開展非常重要。提到互操作性，美國政府的激勵措施、條形碼編碼法和機器學習能力，都讓醫(yī)療數字化看起來是一種技術問題。的確，它確實是項技術，但它同時也關乎女性生育的方式，關乎治療癌癥、診斷狼瘡或排查心臟疾病的方式，還關乎當你面臨生死抉擇時，如何告訴機器你是否想要接受康復治療。同時，這也關系到你計算醫(yī)療保險費率的方式、判斷醫(yī)生好壞的標準，甚至關系到你是否需要去看病。從現在開始直到永遠，你的健康和醫(yī)療機構的發(fā)展都將由這項技術是否能夠良好的運作來決定。這令人驚奇也有點令人不安。

《數字醫(yī)療》討論的是在醫(yī)療信息化初期，我們所面對的種種問題。而如果你想找的是反對機械化及自動化的盧德分子，那么你來錯地方了。

我們之所以感到失望的部分原因是，除了醫(yī)療領域，其他行業(yè)的信息技術普及度都相當高。但我毫不懷疑，醫(yī)療衛(wèi)生的信息化終將從青澀的青春期走向成熟期，變得碩果累累。我們現在只需要讓它少受些挫折、順利成長。

當然，如果你想要尋找令人窒息的夸張描述，這里也沒有你想要的。我們沒有趕上數字化狂歡節(jié)，但隨處可見的鼓吹者們都在宣揚說，這個應用程序會改變一切，或者那個能治療所有疾病的程序正在由一位二十幾歲的未來的億萬富翁研發(fā)，目前他正在車庫里敲代碼。這種描述很有吸引力，有些可能會成真。而現在，盡管有一些零星的希望，但實現醫(yī)療數字化還是承諾多于實際�？梢圆杉�我們的脈搏頻率、記錄我們的步數，并解讀我們情緒的智能運動短褲的確很漂亮，但這并不是我們需要的。

你在這本書里能看到的是醫(yī)療行業(yè)內部人士相當樸實的陳述，在醫(yī)療行業(yè)從模擬階段向數字化轉型的過程中發(fā)生的一些成功案例，以及一些令人震驚的阻礙。盡管如此，當你的醫(yī)生是馬庫斯· 韋爾比這樣的醫(yī)生時，醫(yī)療衛(wèi)生怎么了這個問題的答案永遠都不會是美好浪漫的。現實所迫，我們必須實現醫(yī)療數字化，但是這一過程中，我們需要睜大雙眼，以成功案例為基礎，從失敗中吸取教訓，從而盡力避免因轉型而產生的醫(yī)療傷害。

為了更有效率，我們需要認識到為醫(yī)療機構設計的電腦不能簡單地只用系統(tǒng)字體取代醫(yī)生們的手寫字體就好。相反的，它們將改變這一行業(yè)，改變醫(yī)生的工作形式，也將改變醫(yī)生之間以及醫(yī)生和患者之間的關系。要想處理好所有這些問題，需要臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理者、決策者、信息技術供應商和患者共同深入思考及努力。當然，我們早就該想到這一點，但是現在也為時不晚。