【情景案例導入】 張女士，35 歲，孕 16+2 周。1h 前排出胎兒樣組織，陰道出血 3h。病史：平時月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng) 40 多天出現(xiàn)惡心嘔吐及尿 hCG（+），孕 70 多天時曾因陰道出血行保胎治療。超聲檢查：宮內孕 9+6 周，單活胎。血孕酮 35.62ng/ml，血 hCG 136 505U/ml。孕 2 產(chǎn) 1，4 年前順產(chǎn)一活女嬰，重 3.1kg，無流產(chǎn)史。查體：血壓 102/65mmHg，心肺正常，下腹觸及宮縮，未聽及胎心音，陰道內見大量凝血塊，宮口見組織物阻塞。 請思考以下問題： 1. 張女士目前出現(xiàn)了什么問題？ 2. 對于張女士目前出現(xiàn)的問題如何進行健康指導？ 3. 如果你是張女士的責任護士，你怎樣給予心理疏導？ 自然流產(chǎn)是指無人為干預，妊娠不足 28 周、胎兒體重不足 1000g，胚胎或胎兒尚未具有生存能力而妊娠終止。≤12 周妊娠終止稱早期流產(chǎn)，12～28 周妊娠終止稱晚期流產(chǎn)。妊娠期自然流產(chǎn)發(fā)生率為 31% 左右，其中 80% 為早期流產(chǎn)，約有 2/3 為生化妊娠。 【病因】 1. 胚胎因素 妊娠后受精卵分裂和發(fā)育過程中發(fā)生的異常，多見于遺傳基因缺陷。染色體數(shù)目異常和結構異常，是最常見的流產(chǎn)因素，也見于母胚免疫抗體、母嬰排斥和母嬰血型不合等因素。 2. 孕婦因素 (1) 生殖系統(tǒng)疾�。鹤訉m畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮腔粘連、子宮內膜炎及流產(chǎn)史等。 (2) 內分泌系統(tǒng)疾�。狐S體功能不全、黃體生成素過度分泌、肥胖、高胰島素血癥、高雄激素、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退、糖尿病等。 (3) 免疫系統(tǒng)疾�。涸袐D免疫功能產(chǎn)生異常抗體，免疫細胞等對胚胎產(chǎn)生排異反應，如抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、未分化結締組織病、類風濕關節(jié)炎等。 (4) 全身性疾�。褐囟蓉氀�、慢性腎炎、高血壓、心腦血管疾病等。 (5) 病原體感染：流行性感冒病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、解脲支原體、沙眼衣原體、弓形蟲、巨細胞病毒、風疹病毒、梅毒螺旋體感染等。 (6) 其他因素：不良生活習慣、過度勞累、性生活過頻、腹部手術、外傷、精神創(chuàng)傷等。 3. 胎盤因素 滋養(yǎng)細胞發(fā)育和功能不全、胎盤梗死、前置胎盤、胎盤早剝等。 4. 環(huán)境因素 環(huán)境污染、藥物性因素、放射性因素或接觸有害化學物質等。 【對母兒的影響】 1. 對母體的影響 (1) 早期流產(chǎn)：早期流產(chǎn)時胚胎或胎兒多數(shù)已死亡，胚胎絨毛與蛻膜層分離，血竇開放出現(xiàn)陰道出血。妊娠 8 周以內發(fā)生的流產(chǎn)，妊娠物可以完整從子宮壁分離而排出，出血不多；妊娠 8～12 周發(fā)生流產(chǎn)，妊娠物不易完整分離排出，影響子宮收縮，出血不止。 (2) 晚期流產(chǎn)：臨床過程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，經(jīng)過陣發(fā)性宮縮后排出胎兒及其附屬物，同時出現(xiàn)陰道出血。妊娠 12 周后，胎盤已經(jīng)完全形成，流產(chǎn)時往往先有腹痛，然后排除胎兒、胎盤。晚期流產(chǎn)，胎盤與子宮壁附著牢固，若胎盤粘連僅部分剝離，殘留組織影響子宮收縮，血竇開放，可導致大量出血、休克，甚至死亡。胎盤殘留過久，可形成胎盤息肉，引起反復出血、貧血及繼發(fā)感染。底蛻膜反復出血，凝固形成血樣胎塊稽留于宮內，形成肉樣胎塊、紙樣胎兒或鈣化后形成石胎。 2. 對胎兒的影響 自然流產(chǎn)可能導致胎兒在流產(chǎn)期間受到傷害或死亡。此外，自然流產(chǎn)可能是由于胎兒發(fā)育異常所致，因此，如果成功分娩的話，胎兒也可能存在缺陷。 【臨床表現(xiàn)及分類】 早期流產(chǎn)臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛及陰道出血。晚期流產(chǎn)的臨床過程與早產(chǎn)相似，表現(xiàn)為宮縮、破水、胎兒胎盤娩出。 1. 生化妊娠 早期自然流產(chǎn)中，約 2/3 為隱性流產(chǎn)，稱為生化妊娠，多發(fā)生在妊娠5周。主要表現(xiàn)為陰道出血，伴有輕微腹痛，常被誤以為月經(jīng)，部分孕婦可有月經(jīng)推遲表現(xiàn)，一般無明顯并發(fā)癥。監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, hCG）數(shù)值持續(xù)下降，超聲檢查未見孕囊。 2. 先兆流產(chǎn) 停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道出血，血量少于月經(jīng)量，常為暗紅色或血性分泌物，有時伴有輕微下腹痛、腰痛、腰墜感。妊娠物存留宮腔內，早孕反應存在。宮頸口未開，陰道未見妊娠物。超聲檢查提示胚胎生長、子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。