特色專病的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理
　　**章急性胰腺炎（脾心痛）中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理
　　【概述】
　　急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床表現(xiàn)通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹部疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征。常有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、心率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高等表現(xiàn)。
　　【病因及病機(jī)】
　　急性胰腺炎的病因是多方面的，主要有膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、乙醇、高脂血癥、壺腹乳頭括約肌功能不良、十二指腸乳頭旁憩室、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ ERCP）術(shù)后、外傷性、腹部手術(shù)后、藥物和毒物、高鈣血癥、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥，經(jīng)臨床與影像學(xué)、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。這些病因中，臨床*常見的為膽石
　　癥、乙醇及高脂血癥。祖國醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎并無系統(tǒng)論述。根據(jù)從
　　《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始的經(jīng)典古籍中記載的從不同側(cè)面反映類似本病臨床特征的描述，本病可歸于中醫(yī)胃脘痛、脾心痛、脾熱病、結(jié)胸病等范疇。對本病的辨證認(rèn)識，臟腑辨證難于找出重癥急性胰腺炎伴多器官功能不全時臨床表現(xiàn)復(fù)雜、證候繁多的內(nèi)在聯(lián)系，且無法反映其動態(tài)的變化；傷寒六經(jīng)辨證難以概括本病常見的熱瘀血癥和臟衰證；衛(wèi)氣營血辨證也難以概括病程中的臟衰表現(xiàn)，以及本病發(fā)病直接從氣分開始，并無衛(wèi)分表證的特點(diǎn)。我院研究小組在大量臨床實(shí)踐中，通過系統(tǒng)觀察、總結(jié)重癥急性胰腺炎病因證候特點(diǎn)、病機(jī)演變規(guī)律，在中醫(yī)整體觀念、辨證論治及傳統(tǒng)熱病理論指導(dǎo)下，以衛(wèi)氣營血和臟腑辨證為基礎(chǔ)，兼取兩者之長，明確提出用熱病氣分、血分、臟衰、恢復(fù)分期概括本病的證候類型和病機(jī)傳變規(guī)律的熱病理論。即疾病的病機(jī)傳變一般經(jīng)歷氣分證期、血分證期、臟衰證期和恢復(fù)期。氣分證期表現(xiàn)以郁、熱、瘀、結(jié)病機(jī)特點(diǎn)為主，可見脾胃實(shí)熱、結(jié)胸實(shí)熱、腸結(jié)實(shí)熱、中焦（肝膽脾胃）實(shí)熱或濕熱等證候類型，以少陽陽明合病或陽明腑實(shí)證為特點(diǎn)。血分證期表現(xiàn)以厥脫、癰瘍、熱瘀血證病機(jī)特點(diǎn)為主，可見氣陰暴傷、神失氣脫、熱深厥深的厥脫證（休克）。若濕熱火毒之邪與血相搏，瘀腐成膿，則可形成以胰腺膿腫、胰周膿腫等為代表的臟腑癰瘍證。亦可上溢胸膈，侵及下焦，形成流注癰瘍證。若毒邪入血、耗血動血、迫血妄行，可致熱瘀血證（ DIC）。臟衰證期由于邪毒彌漫三焦、五臟六腑皆受病，可見氣血敗亂、臟器衰敗的諸多臟衰證候（多臟器衰竭），甚則內(nèi)閉外脫、亡陰亡陽�；謴�(fù)期由于邪去正傷、熱去濕留、瘀血內(nèi)停，而表現(xiàn)出氣陰兩傷、脾虛濕困、濕熱留戀、癥瘕積聚等證候。
　　【病理】
　　急性胰腺炎的病理分型：一般分為急性水腫型（輕型）胰腺炎和急性出血壞死型（重型）胰腺炎兩種。輕型主要變化為胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高，鏡下可見腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤，少量散在出血壞死灶，血管變化常不明顯，滲液清亮。重型主要變化為胰腺高度充血水腫，呈深紅、紫黑色，鏡下見胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死，大量炎細(xì)胞浸潤。繼發(fā)感染可見膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑（系為胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油，脂肪酸與血中鈣結(jié)合成此斑，所以血鈣下降）。腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體，液中含有大量胰酶，吸收入血后各種酶含量增高，具有診斷意義。
　　【診斷要點(diǎn)】
　　1 急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　（1）腹痛符合急性胰腺炎特征（急性持續(xù)、嚴(yán)重的上腹部疼痛常向背部放射）。
　�。�2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常值上限 3倍。
　�。�3）腹部影像學(xué)檢查具有急性胰腺炎的特征性改變，具有以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)，可診斷 AP。對于診斷不清或入院后*初 48～ 72 小時臨床無改善的患者，可行胰腺增強(qiáng) CT和（或） MRI掃描。
　　2 急性胰腺炎嚴(yán)重程度的定義標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)入院后 24 小時內(nèi)有無器官功能衰竭可分為輕癥急性胰腺炎（ mild
　　acute pancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis，SAP），根據(jù)臟器衰竭在 48 小時內(nèi)是否能恢復(fù)分為中重癥急性胰腺炎（ moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎。
　　3 急性胰腺炎診斷要點(diǎn)
　　（1）詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、飲酒史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)（ BMI）。
　　（2）基本檢查：血尿淀粉酶、血脂肪酶測定，肝腎功能試驗(yàn)，心肌酶學(xué)測定。
　�。�3）血脂、血糖、血鈣測定；腹部 B超。
　�。�4）深入檢查：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物，腫瘤標(biāo)志物（ CEA、CA19-9）測定；CT掃描（**行增強(qiáng) CT），ERCP或磁共振胰膽管造影（ MRCP），超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。
　　（5）臨床表現(xiàn)：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛�？砂橛袗盒�、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。
　�。�6）全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。
　　（7）體征：輕癥者僅為上腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，胰腺出血滲透到皮下可見 Grey-Turner征（左腰肋部皮下棕藍(lán)色斑塊）、Cullen征（臍周皮下棕藍(lán)色斑塊）。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。
　　（8）血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作為參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重度呈不相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。
　　血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。
　　血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。
　�。�9）血清標(biāo)志物：推薦使用 C反應(yīng)蛋白（ CRP），發(fā)病后 72小時 CRP＞ 150 mg/L，提示胰腺組織可能壞死。動態(tài)測定血清白介素 6（IL-6）水平增高提示預(yù)后不良。
　�。�10）影像學(xué)檢查
　　1）B超：在發(fā)病初期 24～ 48 小時行 B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能做出準(zhǔn)確判斷。
　　2）CT：增強(qiáng) CT（CE-CT）或動態(tài)增強(qiáng) CT檢查根
　　據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為 A～ E級。 A級：正常胰腺。 B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變包括局部或彌漫的腺體增大。 C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除 C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰
　　周單個液體積聚。 E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞
　　死、胰腺膿腫。
　　【治療】
　　1 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、肝腎功能測定、血糖測定、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測、血?dú)夥治�、血清電解質(zhì)測定、胸部 X線片、中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄 24 小時尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。
　　2 補(bǔ)液補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和已損失量，特別注意流入組織間隙的液體量、出汗量及呼吸損失量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素等。
　　3 鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶（杜冷�。�。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、山莨菪堿等，因前者會收縮 Oddi括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。
　　4 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用
　�。�1）奧曲肽、生長抑素類制劑：停藥指征為臨床癥狀改善、腹痛消失，和（或）血清淀粉酶活性降至正常。
　�。�2）H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）。
　　（3）非肽類蛋白酶抑制劑：加貝酯是目前應(yīng)用較為廣泛的酶抑制劑，可抑制胰蛋白酶、激肽釋放酶、纖維蛋白酶、凝血酶等蛋白酶的活性，從而抑制這些酶所造成的病理生理變化。
　　5 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎尤其是重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素 E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。