引 言

醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)型問題還值得探究嗎？特朗普總統(tǒng)的勝選引出了一個(gè)合情合理的問題，我們這本書是否還有必要寫？當(dāng)前發(fā)生的一切難道不是已經(jīng)推翻了一本主張改革和轉(zhuǎn)型美國醫(yī)療服務(wù)體系的書嗎？
對(duì)此的簡短回答是不會(huì)。實(shí)際情況是，構(gòu)成本書核心的那些想法旨在闡明我們可以如何為美國開發(fā)出一套創(chuàng)新的、價(jià)值驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系很可能比從前更重要了。
這個(gè)回答似乎有點(diǎn)反直覺。如果說醫(yī)療改革的熱情曾經(jīng)引爆了2008年的總統(tǒng)選舉，那2016年的總統(tǒng)選舉結(jié)果則是對(duì)《奧巴馬醫(yī)改法案》及其激發(fā)的醫(yī)療體系變革的強(qiáng)烈抵制。事實(shí)上，共和黨人在2016年競選中打出的最響亮、最重要的戰(zhàn)斗口號(hào)就是廢除并替換《奧巴馬醫(yī)改法案》。從某種程度上講，他們的勝選離不開他們當(dāng)初要取消奧巴馬醫(yī)改的誓言。很多人也許會(huì)據(jù)此合乎邏輯地推斷，現(xiàn)在再談推動(dòng)美國醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，肯定是受人誤導(dǎo)、頭腦發(fā)昏了。
其實(shí)不然！美國醫(yī)療服務(wù)體系的改革絕不只是圍繞《奧巴馬醫(yī)改法案》或任何特定醫(yī)療監(jiān)管展開的最新戰(zhàn)斗。兩個(gè)根本問題困擾著美國醫(yī)療服務(wù)體系：其一，它在幾乎所有可以想象到的指標(biāo)上都表現(xiàn)不佳；其二，公眾、小企業(yè)、大公司和政府都負(fù)擔(dān)不起它。改善美國醫(yī)療服務(wù)體系，是每個(gè)小企業(yè)主、每個(gè)公司高管、每個(gè)醫(yī)生、每個(gè)護(hù)士和其他執(zhí)業(yè)者、每個(gè)政客與政策制定者都應(yīng)該關(guān)注的問題。美國醫(yī)療服務(wù)體系亟待維修。
本書就是一本指導(dǎo)更新醫(yī)療保健組織內(nèi)核的轉(zhuǎn)型手冊(cè)：無論人們患病還是健康，都能得到照看。它將幫助那些想要轉(zhuǎn)型自己的醫(yī)療服務(wù)模式但在實(shí)施步驟與順序上需要指導(dǎo)的醫(yī)療組織。
無論你如何度量，美國醫(yī)療服務(wù)體系都表現(xiàn)不佳。數(shù)千萬人仍無醫(yī)療保險(xiǎn)，健康支出依然是天文數(shù)字，人均水平比支出第二高的國家盧森堡高出27%。盡管支出奇高，美國的健康結(jié)果卻并未比其他發(fā)達(dá)國家高出27%，甚至10%或5%。盡管我們?cè)谝恍┙】到Y(jié)果就連這些也存在爭議比如癌癥幸存率、創(chuàng)傷和器官移植上超過世界其他地方，但我們?cè)诙鄶?shù)健康與醫(yī)療保健領(lǐng)域都落后了。甚至在一些基本的醫(yī)療保健組織質(zhì)量指標(biāo)上，比如預(yù)期壽命、嬰兒和青年死亡率、疫苗接種率、行為健康、哮喘幸存率和糖尿病控制，美國也遠(yuǎn)不如其他發(fā)達(dá)國家。對(duì)醫(yī)療缺乏人情味、醫(yī)院感染、醫(yī)生門診時(shí)間短、ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）使用過度以及臨終高科技干預(yù)過多，人們有無盡的抱怨。這種與高成本不吻合、相對(duì)糟糕的績效，應(yīng)該讓任何有責(zé)任感的公司高管大為惱火。這理所當(dāng)然地激怒了美國公眾。
遺憾的是，這種績效不佳不是什么新聞。它并非始于《奧巴馬醫(yī)改法案》。事實(shí)上，《奧巴馬醫(yī)改法案》縮小了這種差距。自《奧巴馬醫(yī)改法案》在2010年頒布以來，有2 200萬美國人獲得了保險(xiǎn)，醫(yī)療保健成本增長已經(jīng)降到歷史低位，通過溫和地減少重復(fù)住院、醫(yī)院感染及其他可預(yù)防的失誤，醫(yī)療質(zhì)量也提升了。
但是，公眾還是不相信《奧巴馬醫(yī)改法案》改善了狀況。有諷刺意味的是，民意調(diào)查顯示，公眾喜歡《奧巴馬醫(yī)改法案》中的許多條款，比如不得因?yàn)橄却婕膊∨懦�、允許年輕的成年人在26歲之前依靠父母的健康保險(xiǎn)計(jì)劃、不對(duì)保險(xiǎn)保障施加年度或終生限制、限制保險(xiǎn)公司的利潤、對(duì)預(yù)防性服務(wù)的保障不設(shè)免賠額，以及補(bǔ)貼私人保險(xiǎn)購買。然而，《奧巴馬醫(yī)改法案》最后還是變成了替罪羊，成了美國人發(fā)泄對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系揮之不去的憤怒的對(duì)象。
如今，美國人最大的不滿是針對(duì)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的可負(fù)擔(dān)性。藥品成本已經(jīng)猛漲，比如圖靈藥業(yè)的達(dá)拉普林價(jià)格上漲到原先的56倍、邁蘭制藥的EpiPens價(jià)格漲到了600美元、丙肝藥Sovaldi每粒藥丸的價(jià)格則高達(dá)1 000美元。去一次急診室，哪怕只是縫幾針這么簡單的治療，可能也要花5 000美元甚至更高。保險(xiǎn)計(jì)劃變得越來越寒磣（覆蓋面不斷縮小、起付線不斷提高），但多數(shù)消費(fèi)者的保費(fèi)卻在持續(xù)攀升。2008年，保障范圍不足與先存條件排除是人們最為關(guān)注的問題。如今，公眾的改革訴求集中到了支付能力。
因此，美國醫(yī)療服務(wù)體系仍有待轉(zhuǎn)型。盡管有人擔(dān)心特朗普政府在是否廢除并替換《奧巴馬醫(yī)改法案》上的搖擺不定會(huì)抑制創(chuàng)新，這種不確定性終將消失。美國醫(yī)療體系的不佳表現(xiàn)與過高成本是根本性和結(jié)構(gòu)性的。在花言巧語和怒火褪去之后，如何應(yīng)對(duì)這些問題將重新成為人們關(guān)注的主要焦點(diǎn)。這些根本因素為安然度過動(dòng)蕩期奠定了最扎實(shí)的基礎(chǔ)。
跟盯著廢除并替換《奧巴馬醫(yī)改法案》的最新傳聞或美國政府政治花招的起伏相比，更明智的做法是著眼于未來5~10年必然重要的問題。對(duì)醫(yī)療保健而言，這意味著實(shí)現(xiàn)高價(jià)值的保健。那是整個(gè)醫(yī)療體系的最終所向，也是精明的資金其中許多來自創(chuàng)投資本和私募基金投資的方向。前進(jìn)的路上難免會(huì)有曲折，但高價(jià)值保健是最終的目的地。這也是最卓越的醫(yī)療組織前進(jìn)的方向。它們不是像沒有經(jīng)驗(yàn)的冰球運(yùn)動(dòng)員那樣，向著冰球一擁而上，而是像職業(yè)選手一樣，滑到冰球?qū)��?huì)滑向的地方。一些正在賺取合理利潤的醫(yī)療組織也許會(huì)懷疑是否有變革的必要，并抵制醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新。但是，隨著醫(yī)療服務(wù)體系不斷演化，它們將變得越來越不重要，淪為醫(yī)療保健領(lǐng)域的柯達(dá)公司。
一舉解決美國醫(yī)療體系績效不佳和無力支付這兩大難題的唯一辦法是轉(zhuǎn)型醫(yī)療服務(wù)提供模式。為應(yīng)對(duì)績效不佳問題，我們必須改善醫(yī)療保健的質(zhì)量與結(jié)果，減少可預(yù)防的并發(fā)癥和失誤，保證患者總是能獲得妥當(dāng)?shù)臋z查和治療，并營造輔助網(wǎng)絡(luò)保證患者真正堅(jiān)持檢查和治療。這只能通過轉(zhuǎn)型醫(yī)生、醫(yī)院與其他供方醫(yī)療服務(wù)的提供方式才能做到。
要解決支付能力不足問題，我們必須持續(xù)地緩和醫(yī)療成本上漲，將人均醫(yī)療成本上漲保持在不超過GDP（國內(nèi)生產(chǎn)總值）增速的水平內(nèi)。這要求最大范圍地消滅浪費(fèi)，也就是剔除無助于改善健康卻會(huì)增加成本的不必要服務(wù)，減少提供每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的單位成本，開出成本更低但臨床效果等同的服務(wù)。這同樣只能通過服務(wù)模式轉(zhuǎn)型來實(shí)現(xiàn)。
轉(zhuǎn)型不會(huì)自然而然地發(fā)生。轉(zhuǎn)型必須有恰當(dāng)?shù)慕鹑凇⒎�律和�?zhí)業(yè)環(huán)境才能發(fā)生。幸運(yùn)的是，其中許多要素已經(jīng)由《奧巴馬醫(yī)改法案》引入了，而且（考慮到公眾總體上沒有什么爭議）可能繼續(xù)存在下去。首先，即使支付模式仍以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（FFS）為主，但整個(gè)醫(yī)療體系正在勢(shì)不可擋地轉(zhuǎn)向諸如打包付費(fèi)與人頭費(fèi)之類的替代支付模式。這種過渡已經(jīng)激勵(lì)醫(yī)生、醫(yī)院及其他供方開始提供更高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。其次，《奧巴馬醫(yī)改法案》引入了責(zé)任制醫(yī)療組織（ACOs）、聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助創(chuàng)新中心（以下簡稱CMMI）以及懲罰重復(fù)住院和院內(nèi)感染率高的醫(yī)院的政策。這些改革，連同打包付費(fèi)實(shí)驗(yàn)，強(qiáng)化和放大了醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的動(dòng)力。最后，2015年底美國國會(huì)頒布了《聯(lián)邦醫(yī)�？杉靶耘c兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目重新授權(quán)法案》（以下簡稱MACRA），將政府變革醫(yī)療支付方式的動(dòng)力制度化了，同時(shí)進(jìn)一步鼓勵(lì)醫(yī)生采納替代支付方案。這種組合的政策變革已經(jīng)將美國醫(yī)療服務(wù)體系推過了轉(zhuǎn)型的引爆點(diǎn)。妖怪已經(jīng)逃出了魔瓶，再也不會(huì)回來。
重要的是，《奧巴馬醫(yī)改法案》帶來的改革是這種轉(zhuǎn)型的必要而非充分條件。接下來的關(guān)鍵一步是醫(yī)生、醫(yī)院及其他提供者要全面重新思考醫(yī)療服務(wù)的流程，無論是像預(yù)約門診、為患者安排病房之類的簡單流程，還是像制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療方案、實(shí)施有效的慢病管理協(xié)同、將行為干預(yù)服務(wù)整合進(jìn)常規(guī)的門診業(yè)務(wù)中等更為復(fù)雜的臨床決策流程。本書旨在幫助那些想在不遠(yuǎn)的將來達(dá)到正確目的地的醫(yī)療保健組織，將精力集中到正確的問題，并以最佳方式變革自己的實(shí)踐。
書中的案例研究刻畫了正在轉(zhuǎn)型自己的醫(yī)療服務(wù)方式提升質(zhì)量與患者體驗(yàn)，同時(shí)降低成本的醫(yī)療組織。對(duì)這些實(shí)踐的描述也會(huì)幫助醫(yī)生和醫(yī)院轉(zhuǎn)型自己的實(shí)踐從而提供更高價(jià)值的醫(yī)療。最后，轉(zhuǎn)型帶來的洞察力還可以幫助美國人為自己選擇更好的醫(yī)生和診所。
本書旨在助推甚至是強(qiáng)推醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)邁向更好的醫(yī)療服務(wù)模式。它告訴醫(yī)生及整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系如何通過實(shí)施第四章、第五章和第六章中描述的12項(xiàng)轉(zhuǎn)型實(shí)踐實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型目標(biāo)。
最后，本書為尚未與任何特定政府立法或監(jiān)管掛鉤，或者尚未卷入任何醫(yī)療政治辯論的執(zhí)業(yè)者提供了經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的建議。一場選舉或一項(xiàng)新立法不會(huì)讓如何轉(zhuǎn)型醫(yī)療提供的指導(dǎo)失去意義。接下來的幾年也許會(huì)舉步維艱，但是，從長期來看，美國的醫(yī)療服務(wù)體系終將越來越好、越來越負(fù)擔(dān)得起。本書為醫(yī)療組織提供了如何實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)、持續(xù)改善醫(yī)療與患者體驗(yàn)同時(shí)控制醫(yī)療成本的長久洞察力。書中的建議不會(huì)因?yàn)槿魏翁囟ǖ倪x舉或美國政府風(fēng)云突變而過時(shí)，或者被取代。事實(shí)上，無論2016年的選舉以及相關(guān)的巨變帶來了什么暫時(shí)變化，書中的案例研究、轉(zhuǎn)型實(shí)踐與教訓(xùn)都將幫助醫(yī)療組織定位自己的未來。