上篇 視而不見 “看見”不等于“看到” 1986 年 1 月 28 日，美國挑戰(zhàn)者號 51-L 航天飛機，在發(fā)射后 73 秒時 發(fā)生了爆炸，飛機在空中解體，乘員艙以每小時 322 千米速度墜入大西洋，7 名宇航員全部遇難。整個過程通過美國電視臺向全世界轉播，數十億人的驚駭停留在那一刻。事后調查，發(fā)現引起爆炸的原因，是其中一個固體燃料火箭推進器發(fā)生故障，致使推動器失靈，是一個小小的 O 型密封環(huán)的設計缺陷。 挑戰(zhàn)者號全身 600 萬個零件，美國宇航局的專家們，給出的挑戰(zhàn)者號的失敗率是十萬分之一。然而，空難就這么猝不及防地發(fā)生了。 這場災難發(fā)生之前并非是全無征兆的，在挑戰(zhàn)者號發(fā)射的前一天，NASA 工程師和負責焊接密封的塞奧科公司的工程師，曾經對低氣溫會導致橡膠材料失去彈性、導致密封不完全的情況召開過緊急會議，建議推遲發(fā)射時間。然而僅僅用了 5 分鐘時間就被管理層駁回，認為沒有表面證據證明 O 型密封環(huán)會對低溫發(fā)射產生影響。 結果，挑戰(zhàn)者號航天飛機在上升到 14 600 米高空時，隨著火箭推進器燃料箱的密封失靈，固體推進器內的高壓高熱氣體泄漏，飛機偏離了正常飛行姿態(tài)，氣流沖擊下引發(fā)高空解體。 事后的很長一段時間，電視里重復播放著挑戰(zhàn)者號爆炸的畫面與 7 名航天員上飛機之前的笑臉。惶恐和悲痛致使美國航天局的航天飛機計劃暫停了 3 年的時間，最終在 2013 年計劃徹底停止，美國航天局啟用俄羅斯的“聯盟號”飛船。 關于事故的責任眾說紛紜，只是那 7 條鮮活的生命，以及美國對航空科研的信心，很難再找回來了。 案例中，我們不難看出，危機的征兆很明顯，概率也不算低，但是，美國航天局依然選擇視而不見，這是為什么？答案顯而易見，決策者沒有做出正確的決定，原因就是他們根本就沒有把危機的征兆當成一回事。即使有那么明顯的、大概率的問題擺在眼前，他們仍然相信，不足以發(fā)生危機。